Сравнение трех гипоабсорбционных хирургических методик лечения патологического ожирения IV типа (BAR-3)

Болезненное ожирение является первой нетравматической причиной смерти западного населения, и оно также постепенно начинает затрагивать развивающиеся страны. Бариатрическая хирургия дает лучшие результаты, чем фармакологические методы лечения и изменения образа жизни, позволяя лучше контролировать сопутствующие заболевания.

Переключение двенадцатиперстной кишки (DS) показало себя как наиболее эффективное хирургическое лечение морбидного ожирения и его сопутствующих заболеваний. Однако он не получил широкого распространения из-за технической сложности и риска долговременных осложнений. В 2007 году доктора наук. Sánchez-Pernaute и Torres представили упрощенную версию техники DS: одиночный шунтирующий дуоденум-подвздошный анастомоз с рукавной гастрэктомией (SADI-S). SADI-S состоит из вертикальной гастрэктомии (VG) и дуоденально-подвздошного анастомоза с сохранением привратника с исключением тощей кишки и общей общей алиментарной петлей первоначально длиной 200 см, а затем стандартизованной до 300 см для снижения риска дефицита питания. Для уменьшения времени операции и послеоперационных рисков выполняется омега-реконструкция без наложения подвздошно-подвздошного анастомоза. SADI-S может выполняться либо непосредственно как первичная операция, запланированная в два этапа, либо как ревизионная операция в случае недостаточной потери веса или восстановления веса после ВГ. С точки зрения потери веса и решения сопутствующих заболеваний, результаты, представленные SADI-S, аналогичны результатам, представленным в исторических сериях DS, но проспективные сравнительные исследования не были опубликованы.

В последнее время стала широко применяться другая упрощенная гипоабсорбционная методика: шунтирование желудка с одним анастомозом (OAGBP), также называемое мини-гастральным шунтированием. Он состоит из желудочного мешка, соединенного с желудочно-тощекишечным анастомозом (Billroth II). Первоначально она была описана Р. Ратледжем в 1997 г. и, несмотря на то, что ее первая публикация была в 2001 г., только недавно она была одобрена в качестве стандартной бариатрической методики. OAGBP с билиопанкреатической ветвью 200 см показал хорошие результаты в снижении веса и контроле сопутствующих заболеваний, более высокие, чем результаты, достигнутые с помощью VG и проксимального обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGBP) с билиопанкреатической ветвью 50 см и алиментарной ветвью 150 см, поскольку было продемонстрировано в двух проспективных рандомизированных исследованиях и недавнем метаанализе. Однако результаты OAGB не сравнивались с другими гипоабсорбционными хирургическими методами, такими как DS или SADI-S.

По сравнению с DS, который имеет реконструкцию Y-Roux, SADI-s и OAGBP имеют «подобную Бильрот II» или омега-реконструкцию. Несмотря на потенциальные преимущества этих новых хирургических методов, рефлюкс желчи является основной проблемой омега-реконструкций. В нашей последней опубликованной серии, включающей 440 последовательных пациентов, мы сообщили, что 1,7% пациентов нуждались в конверсии в DS из-за симптоматического желчного рефлюкса. Было бы разумно ожидать более высокой частоты желчного рефлюкса при методиках с омега-реконструкцией, которые не сохраняют пилорический барьер, таких как OAGBP. Однако некоторые авторы утверждают, что при билиопанкреатической ножке длиной 200 см большая часть желчи реабсорбируется кишечником до того, как достигнет гастро-еюнального анастомоза. Это минимизирует рефлюкс желчи по сравнению с исторической серией реконструкций Бильрот II после гастрэктомии по поводу онкологического или пептического заболевания (при котором билиопанкреатическая петля намного короче, обычно около 50 см). Зарегистрированные случаи симптоматического рефлюкса желчи после OAGBP варьируются от 0,5% до 1,5%, что сопоставимо с нашими результатами SAID-S. Следует отметить, что не все желчные рефлюксы являются симптоматическими и что билиарный гастрит является предраковым состоянием. В настоящее время не хватает литературы по кислотному и желчному рефлюксу после бариатрической хирургии, сравнивающей 3 метода реконструкции пищеварительного тракта: (i) Roux-en-Y с сохранением привратника (DS), (ii) реконструкция омега с сохранением привратника или «Billroth». II-подобный» (SADI-S) и (iii) омега-реконструкция без сохранения пилорического отдела или Бильрот II (OAGBP).

Это проспективное рандомизированное исследование направлено на сравнение обычного DS с SADI-S и OAGBP. Мы включаем всех пациентов с морбидным ожирением с ИМТ ≥ 50 кг/м2 и кандидатов на прямое DS в соответствии с нашим алгоритмом лечения. Критериями исключения являются пациенты, которые не соответствуют нашей предоперационной бариатрической оценке перед операцией, а также пациенты с противопоказаниями к гипоабсорбционной или смешанной хирургии.

Основная цель исследования — сравнить процент лишнего веса, потерянного через 2 и 5 лет после трех различных хирургических вмешательств. Для изучения изменения веса будут использоваться послеоперационные стандартизированные рутинные контрольные процедуры диетологии и общей хирургии в нашем амбулаторном центре.

В качестве вторичной цели будет проведено сравнение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) до и через 2 года после операции. У отдельных пациентов будут использоваться тест на симптомы ГЭР, гастроскопия и анализ рН-импеданса пищевода. Другие второстепенные цели включают сравнение краткосрочных осложнений, метаболических сопутствующих заболеваний, характера дефекации и качества жизни через два года после хирургического вмешательства. Кроме того, будет проводиться среднесрочное и долгосрочное наблюдение за метаболическим и нутритивным дефицитом.

Для анализа заболеваемости и смертности будут пересмотрены электронные истории болезни пациентов. Краткосрочные послеоперационные осложнения (до 30-го дня после операции) классифицируют по классификации Clavien-Dindo. Эволюция сопутствующих заболеваний будет оцениваться в соответствии с протоколом последующего наблюдения нашего центра до и ежегодно после операции. Данные будут собираться в перспективной базе данных. Исследование качества жизни будет проводиться с помощью теста SF-12. Анализ метаболического и нутритивного дефицита будет проводиться на основе ежегодных аналитических данных, собранных во время наблюдения за пациентами в соответствии с общепринятой клинической практикой.