Comparação de três técnicas cirúrgicas hipoabsortivas para tratamento da obesidade mórbida tipo IV (BAR-3)

A obesidade mórbida é a primeira causa não traumática de morte na população ocidental e também está progressivamente começando a afetar os países em desenvolvimento. A cirurgia bariátrica proporciona melhores resultados do que tratamentos farmacológicos e mudanças no estilo de vida, garantindo um melhor controle das comorbidades.

Duodenal switch (SD) tem se mostrado o tratamento cirúrgico mais eficaz para obesidade mórbida e suas comorbidades. No entanto, não é amplamente utilizado devido à sua complexidade técnica e ao risco de complicações a longo prazo. Em 2007 os Drs. Sánchez-Pernaute e Torres introduziram uma versão simplificada da técnica de SD: Anastomose única Duodeno-Ileal bypass com gastrectomia vertical (SADI-S). O SADI-S consiste em uma gastrectomia vertical (VG) e uma anastomose duodeno-ileal preservando o piloro com exclusão jejunal e uma alça alimentar-comum total originalmente de 200 cm e posteriormente padronizada para 300 cm para reduzir o risco de déficits nutricionais. Para diminuir o tempo cirúrgico e os riscos pós-operatórios é realizada uma reconstrução ômega sem anastomose íleo-ileal. A SADI-S pode ser realizada diretamente como cirurgia primária, planejada em dois estágios, ou como cirurgia revisional em caso de perda insuficiente de peso ou reganho de peso após VG. Em termos de perda de peso e resolução de comorbidades, os resultados relatados do SADI-S são semelhantes aos relatados nas séries históricas de DS, mas nenhum estudo prospectivo comparativo foi publicado.

Recentemente, outra técnica hipoabsortiva simplificada começou a ser amplamente utilizada: o bypass gástrico por anastomose (OAGBP), também chamado de mini-gypass gástrico. Consiste em uma bolsa gástrica associada a uma anastomose gastrojejunal (Billroth II). Foi descrita inicialmente por R. Rutledge em 1997 e apesar de sua primeira publicação ter sido em 2001, só recentemente foi aprovada como técnica bariátrica padrão. A OAGBP com alça biliopancreática de 200 cm tem mostrado bons resultados na perda de peso e controle de comorbidades, superiores aos obtidos por VG e bypass gástrico em Y de Roux proximal (RYGBP) com alça biliopancreática de 50 cm e alça alimentar de 150 cm, pois foi demonstrado em dois estudos prospectivos randomizados e uma meta-análise recente. No entanto, os resultados do OAGB não foram comparados com outras técnicas cirúrgicas hipoabsortivas, como DS ou SADI-S.

Em comparação com o DS, que tem uma reconstrução Y-Roux, SADI-s e OAGBP têm um "Billroth II-like" ou reconstrução ômega. Apesar das potenciais vantagens dessas técnicas cirúrgicas emergentes, o refluxo biliar é o principal problema das reconstruções ômega. Em nossa série publicada mais recentemente, incluindo 440 pacientes consecutivos, relatamos que 1,7% dos pacientes necessitaram de conversão para SD devido ao refluxo biliar sintomático. Seria razoável esperar maior incidência de refluxo biliar em técnicas com reconstrução ômega que não preservam a barreira pilórica, como o OAGBP. No entanto, alguns autores afirmam que, com um ramo biliopancreático de 200 cm, a maior parte da bile é reabsorvida pelo intestino antes de atingir a anastomose gastrojejunal. Isso minimizaria o refluxo biliar em comparação com a série histórica da reconstrução Billroth II após gastrectomia por doença oncológica ou péptica (em que a alça biliopancreática é bem mais curta, geralmente em torno de 50 cm). As incidências relatadas de refluxo biliar sintomático após OAGBP variam entre 0,5% e 1,5%, comparáveis ​​aos nossos resultados SAID-S. Vale ressaltar que nem todos os refluxos biliares são sintomáticos e que a gastrite biliar é uma condição pré-maligna. Atualmente, há escassez de literatura sobre refluxo ácido e biliar após cirurgia bariátrica comparando as 3 técnicas de reconstrução digestiva: (i) Roux-en-Y com preservação pilórica (DS), (ii) reconstrução ômega com preservação pilórica ou "Billroth II-like" (SADI-S) e (iii) reconstrução ômega sem preservação pilórica ou Billroth II (OAGBP).

Este estudo prospectivo randomizado visa comparar o SD convencional com SADI-S e OAGBP. Incluímos todos os pacientes obesos mórbidos com IMC ≥ 50 kg/m2 e candidatos a uma SD diretamente seguindo nosso algoritmo de tratamento. Os critérios de exclusão são pacientes que não preenchem nossa avaliação bariátrica pré-operatória para cirurgia e aqueles com contraindicação para cirurgia hipoabsortiva ou mista.

O principal objetivo da investigação é comparar a porcentagem de excesso de peso perdido em 2 e 5 anos após os três diferentes procedimentos cirúrgicos. Para o estudo da evolução do peso, serão utilizados os controles padronizados da rotina pós-operatória da Dietética e da Cirurgia Geral em nosso ambulatório.

Como objetivo secundário, o refluxo gastroesofágico (RGE) será comparado antes e 2 anos após a cirurgia. Teste de sintomas de RGE, gastroscopia e análise de pHimpedância esofágica em pacientes selecionados serão empregados. Outros objetivos secundários incluem a comparação de complicações em curto prazo, comorbidades metabólicas, hábito intestinal e qualidade de vida dois anos após o procedimento cirúrgico. Além disso, será feito um acompanhamento a médio e longo prazo da deficiência metabólica e nutricional.

Para a análise de morbimortalidade, os prontuários eletrônicos dos pacientes serão revisados. As complicações pós-operatórias curtas (até 30º dia de pós-operatório) serão classificadas de acordo com a classificação de Clavien-Dindo. A evolução das comorbidades será avaliada seguindo o protocolo de acompanhamento do nosso centro antes e anualmente após a cirurgia. Os dados serão coletados em um banco de dados prospectivo. O estudo de qualidade de vida será realizado com o teste SF-12. A análise do déficit metabólico e nutricional será realizada através dos dados analíticos anuais coletados durante o acompanhamento dos pacientes de acordo com a prática clínica comum.