Jämförelse av tre hypoabsortiva kirurgiska tekniker för behandling av typ IV sjuklig fetma (BAR-3)

Sjuklig fetma är den första icke-traumatiska dödsorsaken i den västerländska befolkningen och den börjar också successivt påverka utvecklingsländerna. Bariatrisk kirurgi ger bättre resultat än farmakologiska behandlingar och livsstilsförändringar, vilket ger bättre kontroll över samsjukligheter.

Duodenal switch (DS) har visat sig vara den mest effektiva kirurgiska behandlingen för sjuklig fetma och dess samsjukligheter. Det används dock inte i stor utsträckning på grund av dess tekniska komplexitet och risken för långvariga komplikationer. 2007 Drs. Sánchez-Pernaute och Torres introducerade en förenklad version av DS-tekniken: Single Anastomosis Duodenum-Ileal bypass with Sleeve gastrectomy (SADI-S). SADI-S består av en vertikal gastrectomy (VG) och en duodenum-ileal anastomos som bevarar pylorus med jejunal exklusion och en total gemensam matsmältningsslinga ursprungligen på 200 cm och senare standardiserad till 300 cm för att minska risken för näringsbrist. För att minska operationstiden och postoperativa risker utförs en omega-rekonstruktion utan en ileo-ileal anastomos. SADI-S kan utföras antingen direkt som primär kirurgi, planerad i två steg, eller som revisionskirurgi vid otillräcklig viktnedgång eller viktåtergång efter VG. När det gäller viktminskning och samsjuklighetsupplösning liknar SADI-S rapporterade resultat de som rapporterats i historiska DS-serier, men inga prospektiva jämförande studier har publicerats.

Nyligen har en annan förenklad hypo-absorptiv teknik börjat användas i stor utsträckning: den ena anastomosis gastric bypass (OAGBP), även kallad mini-gastrisk gypass. Den består av en magpåse associerad med en gastro-jejunal anastomos (Billroth II). Den beskrevs ursprungligen av R. Rutledge 1997 och trots att den först publicerades 2001, har den först nyligen godkänts som en vanlig bariatrisk teknik. OAGBP med en 200 cm biliopankreatisk lem har visat goda resultat i viktminskning och kontroll av komorbiditeter, högre än de som uppnås med VG och proximal Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) med 50 cm biliopankreatisk lem och 150 cm alimentär lem, eftersom det har visats i två prospektiva randomiserade studier och en färsk metaanalys. OAGB-resultaten har dock inte jämförts med andra hypoabsorberande kirurgiska tekniker, såsom DS eller SADI-S.

I jämförelse med DS, som har en Y-Roux-rekonstruktion, har SADI-s och OAGBP en "Billroth II-liknande" eller omega-rekonstruktion. Trots de potentiella fördelarna med dessa framväxande kirurgiska tekniker är gallreflux huvudfrågan vid omega-rekonstruktioner. I vår senast publicerade serie med 440 på varandra följande patienter rapporterade vi att 1,7 % av patienterna krävde konvertering till DS på grund av symtomatisk gallreflux. Det skulle vara rimligt att förvänta sig högre förekomst av gallreflux i tekniker med omega-rekonstruktion som inte bevarar pylorusbarriären, såsom OAGBP. Vissa författare hävdar dock att med en 200 cm biliopankreatisk lem absorberas det mesta av gallan av tarmen innan den når den gastro-jejunala anastomosen. Detta skulle minimera gallreflux i jämförelse med den historiska serien av Billroth II-rekonstruktion efter gastrectomy för onkologisk eller peptisk sjukdom (där biliopankreatisk loop är mycket kortare, vanligtvis runt 50 cm). Rapporterade förekomster av symtomatisk gallreflux efter OAGBP varierar mellan 0,5 % och 1,5 %, jämförbart med våra SAID-S-resultat. Det är värt att nämna att inte alla gallrefluxer är symtomatiska och att gallgastrit är ett premalignt tillstånd. För närvarande finns det en brist på litteratur om sura och galla reflux efter bariatrisk kirurgi som jämför de tre matsmältningsrekonstruktionsteknikerna: (i) Roux-en-Y med pyloruskonservering (DS), (ii) omega-rekonstruktion med pyloruskonservering eller "Billroth II-liknande" (SADI-S) och (iii) omega-rekonstruktion utan pyloruskonservering eller Billroth II (OAGBP).

Denna prospektiva randomiserade studie syftar till att jämföra konventionell DS med SADI-S och OAGBP. Vi inkluderar alla sjukligt feta patienter med BMI ≥ 50 kg/m2 och kandidater till en direkt DS enligt vår behandlingsalgoritm. Uteslutningskriterier är patienter som inte uppfyller vår preoperativa bariatriska bedömning för operation och de med kontraindikationer för hypoabsorberande eller blandad operation.

Huvudsyftet med undersökningen är att jämföra procentandelen av övervikt som gått ner 2 och 5 år efter de tre olika kirurgiska ingreppen. För studien av viktutveckling kommer både Dietetics och General Surgerys postoperativa standardiserade rutinkontroller på vår öppenvårdscentral att användas.

Som ett sekundärt mål kommer gastroesofageal reflux (GER) att jämföras före och 2 år efter operationen. Ett GER:s symtomtest, gastroskopi och en esofagus pH-impedansanalys hos utvalda patienter kommer att användas. Andra sekundära mål inkluderar jämförelsen av korttidskomplikationer, metabola komorbiditeter, tarmvanor och livskvalitet två år efter det kirurgiska ingreppet. Vidare kommer en medellång och lång sikt uppföljning av metabolisk och näringsbrist att göras.

För sjuklighets- och mortalitetsanalysen kommer patienternas elektroniska journaler att revideras. Korta postoperativa komplikationer (upp till 30:e postoperativa dagen) kommer att klassificeras enligt Clavien-Dindo-klassificeringen. Komorbiditeters utveckling kommer att utvärderas enligt vårt uppföljningsprotokoll före och årligen efter operationen. Data kommer att samlas in i en framtida databas. Livskvalitetsstudien kommer att genomföras med SF-12-testet. Analysen av metabola och näringsmässiga underskott kommer att utföras genom de årliga analytiska data som samlas in under uppföljningen av patienterna enligt vanlig klinisk praxis.