OCT guidée vs ICP complète chez les patients atteints d'un infarctus du myocarde avec élévation du segment st et d'une maladie à plusieurs vaisseaux (OCT-CONTACT)

Chez les patients atteints d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), l'intervention coronarienne percutanée (ICP) de la lésion coupable réduit considérablement le risque de décès cardiovasculaire. La prise en charge dans ce contexte des lésions non coupables chez les patients atteints d'une maladie multitronculaire reste encore un sujet de débat. Récemment, l'essai COMPLETE a montré que l'ICP complète de chaque sténose coronarienne > 70 % (ou 50 à 69 % des lésions avec FFR < 0,8) réduit le risque d'infarctus du myocarde (IM) et d'angor instable (AU) à 3 ans par rapport à la lésion coupable PCI [1]. La question de savoir si ces résultats sont liés à la revascularisation de toutes les lésions obstructives plutôt qu'aux lésions présentant des caractéristiques de plaque vulnérable reste encore incertaine.

Chez les patients à haut risque tels que les patients STEMI, la physiopathologie de la plaque coronarienne diffère profondément de l'angor stable, principalement en raison des caractéristiques particulières de la plaque. Les lésions STEMI, évaluées à l'autopsie ou à l'imagerie intracoronaire, ont montré un schéma pro-thrombotique, avec une prévalence élevée de fibro-athérome à calotte fine, de rupture de plaque ou de thrombus, et une plus grande quantité de lipides et de macrophages [2-6]. Dans ce contexte, l'angiographie, même combinée à une évaluation de la réserve de débit fractionnaire (qui peut décrire plus précisément l'impact fonctionnel de la plaque), présente des limites intrinsèques en raison du manque d'informations sur les caractéristiques de la plaque [7,8].

La tomographie par cohérence optique (OCT) est le dernier développement en imagerie coronarienne intravasculaire. De la même manière que l'échographie intravasculaire (IVUS), l'OCT fournit des images en coupe transversale du vaisseau. Cependant, au lieu du son, l'OCT utilise la lumière pour l'analyse des tissus qui permet de visualiser les lésions coronaires avec une précision presque microscopique [9,10].

Cet outil peut trouver une plaque vulnérable à haut risque sans signes angiographiques ou fonctionnels de gravité, aidant à mal diagnostiquer et à sous-traiter ces lésions, qui pourraient bénéficier encore plus de l'ICP que les lésions obstructives sans caractéristiques de plaque vulnérable.

Dans une sous-étude OCT de l'essai COMPLETE, les chercheurs ont déterminé que la moitié des patients avaient des lésions obstructives non coupables avec plaque vulnérable, ce qui pourrait expliquer pourquoi la revascularisation complète conférait de meilleurs résultats que la revascularisation de la lésion coupable uniquement dans l'essai principal. Cette sous-étude a également mis en évidence 20 % de lésions non obstructives non coupables avec des caractéristiques de plaque vulnérables et jusqu'à 30 % de lésions obstructives non coupables sans morphologie à haut risque [11]. Cela suggère qu'une approche morphologique de l'ICP chez les patients à haut risque peut fournir un traitement plus spécifique par rapport à l'approche angiographique/fonctionnelle standard. Une identification correcte de l'instabilité de la plaque coronarienne dans un contexte de patients STEMI pourrait avoir un impact important chez ces patients sur le risque d'événements cardiovasculaires, d'angor et de réhospitalisation.

La maladie coronarienne étant une maladie pandémique ayant un impact important sur les soins de santé des nations, une réduction des événements chez ces patients n'a pas seulement un impact sur la qualité de vie des patients, mais sur les ressources du système de santé.

Par conséquent, nous proposons un essai contrôlé randomisé pour évaluer le bénéfice effectif de l'ICP guidée par l'OCT par rapport à l'ICP complète chez les patients STEMI atteints de maladie coronarienne multivasculaire.