ÉTUDE El DORADO (Étude d'évaluation de l'apport d'oxygène sur les résultats rénaux, d'arythmie et de délire)

L'insuffisance rénale aiguë postopératoire, la FA et les troubles neurocognitifs (POAKI, POAF et PONCD) sont des complications courantes après une chirurgie cardiaque. Les troubles neurocognitifs postopératoires surviennent chez jusqu'à 73 % des patients en chirurgie cardiaque, alors que nos études précédentes ont démontré que l'incidence de la POAF et de la POAKI était de 14,7 % et 29,9 % respectivement. Il a été démontré que ces complications périopératoires sont associées à des résultats indésirables à court et à long terme. Outre l'augmentation de la durée de séjour à l'hôpital et de la mortalité, leurs effets indésirables s'étendent également bien au-delà de la période périopératoire aiguë de l'insulte. Il a été démontré que l'IRA postopératoire est associée à une progression vers un dysfonctionnement rénal à long terme. La fibrillation auriculaire postopératoire était initialement considérée comme un phénomène bénin, mais il a été démontré qu'elle était associée à un risque accru d'accident vasculaire cérébral à long terme et de mortalité (Hazards Ratio 1,26 et 1,2 respectivement). Le délire postopératoire est également associé à un déclin cognitif accéléré chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer, à un déclin cognitif à long terme, à la démence et à un déclin fonctionnel après la sortie dans la communauté. Ces phénomènes restent toujours pertinents dans le cadre de patients chirurgicaux à haut risque et vieillissants, et doivent donc être pris en compte.

Le besoin d'optimisation hémodynamique et de thérapie ciblée reste au cœur des normes de soins actuelles en anesthésie. Cela met en évidence la nécessité de quantifier et d'améliorer le débit cardiaque et, plus récemment, l'accent mis sur l'apport d'oxygène périopératoire (DO2) pour améliorer les résultats cliniques. L'apport d'oxygène peut être calculé sur la base de l'équation du flux d'oxygène : DO2 = CO x (Hb x SaO2 x 1,36) ; ce concept d'optimisation de l'apport systémique d'oxygène plutôt que des seuls paramètres hémodynamiques a été de plus en plus étudié ces derniers temps. De nouvelles études portant sur des patients subissant une circulation extracorporelle (PCB) ont démontré que l'optimisation de la DO2, la DO2 nadir et la durée sous la DO2 optimale sont les facteurs les plus spécifiques de l'IRA postopératoire. L'importance de l'optimisation du DO2 dans l'amélioration des résultats cliniques est également mise en évidence dans la période des soins intensifs, où Raimundo et al ont récemment démontré que les patients avec un indice moyen de DO2 de 325 ml/min/m2 présentaient un risque important de développer une IRA qui évoluait vers une insuffisance rénale chronique. , par opposition aux patients qui maintenaient un indice DO2 moyen > 405 ml/min/m2 . L'utilité de l'optimisation de la DO2 pour éviter le délire postopératoire et la fibrillation auriculaire reste cependant inconnue, les études précédentes étant rétrospectives, de petite taille avec des résultats contradictoires.

L'utilisation de la surveillance hémodynamique invasive a été largement utilisée dans le développement de protocoles thérapeutiques périopératoires ciblés et l'optimisation hémodynamique. Des paramètres tels que MAP, CI et SVV sont courants dans les paramètres opératoires et de soins intensifs, et sont utilisés pour titrer l'utilisation des fluides, des vasopresseurs et des inotropes. Cependant, un équilibre délicat entre la pression (CI, MAP) et le débit (SVRI) existe dans la perfusion systémique des organes, ce qui peut se traduire par des résultats cliniques tels que POAF, POAKI et PONCD. Des études distinctes ont démontré que les variations de la résistance vasculaire sont associées à un risque accru de délire postopératoire et d'IRA, malgré le maintien de niveaux élevés de MAP. Ces études indiquent l'inadéquation possible de la MAP comme seul marqueur de la perfusion systémique des organes, et la nécessité d'étudier davantage les paramètres hémodynamiques. Notre étude serait la première à étudier l'interaction entre ces SVV, SVRI, IC et MAP en utilisant des techniques de surveillance hémodynamique non invasives.

Dans le passé, cette surveillance de l'hémodynamique continue nécessitait des lignes invasives, alors que la surveillance continue de DO2 était auparavant impossible. L'utilisation de lignes invasives a été associée à de multiples complications, notamment des infections, des thromboses et des anévrismes vasculaires, tandis que la surveillance continue de la DO2 impliquerait des tests continus d'hémoglobine au point de service, ce qui n'est pas pratique. Par conséquent, le rapport risque-bénéfice de la pose de cathéters invasifs reste controversé, en particulier chez le patient en bonne santé de routine qui reste cependant à risque de complications périopératoires.

L'avènement de nouvelles technologies a permis la mesure individuelle continue non invasive en temps réel de l'hémodynamique et de l'apport d'oxygène. Nous proposons l'intégration de 2 nouveaux appareils afin de fournir la surveillance non invasive continue des données hémodynamiques et la saturation non invasive en temps réel de l'hémoglobine et de l'oxygène - dont la combinaison nous permettrait de calculer l'apport systémique d'oxygène en temps réel. Les données hémodynamiques non invasives continues (Edwards Clearsight) sont basées sur l'oscillonométrie et la technique Penaz qui a été historiquement établie et utilisée dans la pratique clinique. La surveillance continue non invasive de l'hémoglobine et de la saturation en oxygène (le Masimo SET) a été validée et repose sur des principes établis de spectrophotométrie, d'oxymétrie et de la loi de Beer Lambert . Grâce aux améliorations technologiques au fil des ans, ces dispositifs non invasifs ont été évalués individuellement par rapport aux étalons-or cliniques dans plusieurs études et se sont révélés cliniquement applicables pour prédire l'hémoglobine périopératoire et les tendances hémodynamiques . Par conséquent, nous proposons la nouvelle utilisation intégrée de ces deux dispositifs pour dériver un DO2 non invasif en temps réel et un indice hémodynamique prédictif de la fibrillation auriculaire postopératoire, de l'IRA et du dysfonctionnement cognitif chez les patients en chirurgie cardiaque.

L'utilisation intégrée d'un DO2 non invasif et d'un index hémodynamique n'a pas encore été étudiée dans le cadre de POAF, POAKI et PONCD. Les données obtenues grâce à notre étude peuvent faciliter le développement d'une nouvelle technologie intégrative, ouvrant la voie au développement d'un indice unique qui peut prédire la perfusion spécifique d'un organe. Cette riche source de données continues non invasives sera utilisée dans le développement d'algorithmes et de modèles mathématiques en apprentissage automatique. Cela permettrait de fournir une thérapie ciblée précise aux patients chirurgicaux à risque modéré ou élevé, particulièrement bénéfique en milieu gériatrique. Les réductions potentielles de POAF, PONCD et POAKI obtenues grâce à l'application clinique des résultats de notre étude confèrent des avantages périopératoires significatifs qui s'étendent au milieu de la santé communautaire en raison des séquelles à long terme de ces maladies.