STUDIE El DORADO (Hodnocení dodávky kyslíku na ledviny, arytmii a delirium Outcomes Study)

Pooperační akutní poškození ledvin, FS a neurokognitivní poruchy (POAKI, POAF a PONCD) jsou běžnými komplikacemi po operaci srdce. Pooperační neurokognitivní poruchy se vyskytují až u 73 % kardiochirurgických pacientů, zatímco naše předchozí studie prokázaly výskyt POAF a POAKI 14,7 % a 29,9 %. Ukázalo se, že tyto perioperační komplikace jsou spojeny s nepříznivými krátkodobými a dlouhodobými výsledky. Kromě zvýšené délky hospitalizace a úmrtnosti jejich nepříznivé účinky také daleko přesahují akutní perioperační období inzultu. Bylo prokázáno, že pooperační AKI souvisí s progresí do dlouhodobé renální dysfunkce. Pooperační fibrilace síní byla původně považována za benigní jev, nicméně bylo prokázáno, že je spojena se zvýšeným rizikem dlouhodobé cévní mozkové příhody a mortalitou (poměr rizik 1,26 a 1,2). Pooperační delirium je také spojeno se zrychleným kognitivním poklesem u pacientů s Alzheimerovou chorobou, dlouhodobým kognitivním poklesem, demencí a funkčním poklesem po propuštění do komunity. Tyto jevy zůstávají stále aktuální v podmínkách vysoce rizikových a stárnoucích chirurgických pacientů, a proto je třeba je řešit.

Potřeba hemodynamické optimalizace a cílené terapie zůstává ústředním bodem současných standardů péče v anestezii. To zdůrazňuje potřebu kvantifikace a zlepšení srdečního výdeje a v poslední době nově vznikající zaměření na perioperační dodávku kyslíku (DO2) při zlepšování klinických výsledků. Dodávku kyslíku lze vypočítat na základě rovnice toku kyslíku: DO2 = CO x (Hb x SaO2 x 1,36); tento koncept optimalizace systémové dodávky kyslíku spíše než samotných hemodynamických parametrů byl v poslední době stále více studován. Rozvíjející se studie zahrnující pacienty podstupující kardiopulmonální bypass (CPB) ukázaly, že optimalizace DO2, nadir DO2 a trvání pod optimální DO2 jsou nejspecifičtějšími faktory pooperačního AKI. Důležitost optimalizace DO2 pro zlepšení klinických výsledků je také doložena v období kritické péče, kde Raimundo et al nedávno prokázali, že u pacientů s průměrným indexem DO2 325 ml/min/m2 bylo značné riziko rozvoje AKI, která progredovala do chronického selhání ledvin. na rozdíl od pacientů, kteří si udrželi průměrný index DO2 >405 ml/min/m2. Užitečnost optimalizace DO2 při zamezení pooperačnímu deliriu a fibrilaci síní však zůstává neznámá, předchozí studie byly retrospektivní, velikost vzorku byla malá s protichůdnými výsledky.

Použití invazivního hemodynamického monitorování bylo široce používáno při vývoji protokolů perioperační cílené terapie a hemodynamické optimalizace. Parametry jako MAP, CI a SVV jsou běžné v operačním prostředí a na JIP a používají se k titraci tekutin, vazopresoru a inotropního použití. V perfuzi systémových orgánů však existuje křehká rovnováha mezi tlakem (CI, MAP) a průtokem (SVRI), což se může projevit klinickými výsledky, jako je POAF, POAKI a PONCD. Samostatné studie prokázaly, že variace vaskulární rezistence jsou spojeny se zvýšeným rizikem pooperačního deliria a AKI, navzdory udržování vysokých hladin MAP. Tyto studie naznačují možnou nedostatečnost MAP jako jediného markeru perfuze systémových orgánů a potřebu studovat další hemodynamické parametry. Naše studie by byla první, která by zkoumala souhru mezi těmito SVV, SVRI, CI a MAP pomocí neinvazivních technik hemodynamického monitorování.

V minulosti toto monitorování kontinuální hemodynamiky vyžadovalo invazivní linie, zatímco kontinuální monitorování DO2 bylo dříve nemožné. Použití invazivních linek bylo spojeno s četnými komplikacemi včetně infekce, trombózy a vaskulárních aneuryzmat, zatímco kontinuální monitorování DO2 by zahrnovalo kontinuální testování hemoglobinu v místě péče, což je nepraktické. Poměr rizika a přínosu zavedení invazivních linií proto zůstává kontroverzní, zejména u rutinního zdravého pacienta, který však zůstává v riziku perioperačních komplikací.

Nástup nové technologie umožnil neinvazivní kontinuální individuální měření hemodynamiky a dodávky kyslíku v reálném čase. Navrhujeme integraci 2 nových přístrojů tak, aby bylo zajištěno kontinuální neinvazivní monitorování hemodynamických dat a neinvazivní hemoglobin a saturace kyslíkem v reálném čase – jejichž kombinace by nám umožnila vypočítat systémovou dodávku kyslíku v reálném čase. Kontinuální neinvazivní hemodynamická data (Edwards Clearsight) jsou založena na oscilonometrii a technice Penaz, která je historicky zavedená a používaná v klinické praxi. Kontinuální neinvazivní monitorování hemoglobinu a saturace kyslíkem (Masimo SET) bylo ověřeno a je založeno na zavedených principech spektrofotometrie, oxymetrie a pivního Lambertova zákona. Díky technologickým vylepšením v průběhu let byla tato neinvazivní zařízení individuálně hodnocena oproti zlatým klinickým standardům v mnoha studiích a bylo zjištěno, že jsou klinicky použitelné při predikci perioperačního hemoglobinu a hemodynamických trendů. Proto navrhujeme nové integrované použití těchto dvou zařízení při odvození neinvazivního DO2 a hemodynamického indexu v reálném čase prediktivní pro pooperační fibrilaci síní, AKI a kognitivní dysfunkci u pacientů po kardiochirurgických operacích.

Integrované použití neinvazivního DO2 a hemodynamického indexu musí být ještě prozkoumáno v kontextu POAF, POAKI a PONCD. Data získaná prostřednictvím naší studie mohou usnadnit vývoj nové integrační technologie a připravit cestu pro vývoj jediného indexu, který může předpovídat orgánově specifickou perfuzi. Tento bohatý zdroj nepřetržitých neinvazivních dat bude využit při vývoji algoritmů a matematických modelů ve strojovém učení. To by umožnilo poskytovat přesnou cílenou terapii středně nebo vysoce rizikovým chirurgickým pacientům, což je zvláště výhodné pro geriatrické prostředí. Potenciální snížení POAF, PONCD a POAKI dosažené klinickou aplikací výsledků naší studie přináší významné perioperační přínosy, které se rozšíří do komunitního zdravotního prostředí v důsledku dlouhodobých následků těchto onemocnění.