El DORADO STUDY (Оценка доставки кислорода при исследовании почек, аритмии и делирии)

Послеоперационное острое повреждение почек, ФП и нейрокогнитивные расстройства (ПОАКИ, ПОФП и ПОНКР) являются частыми осложнениями после операций на сердце. Послеоперационные нейрокогнитивные расстройства встречаются у 73% кардиохирургических больных, в то время как в наших предыдущих исследованиях частота ПОФП и ПОАКИ составила 14,7% и 29,9% соответственно. Было показано, что эти периоперационные осложнения связаны с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными результатами. Помимо увеличения продолжительности пребывания в стационаре и смертности, их побочные эффекты также распространяются далеко за пределы острого периоперационного периода инсульта. Было показано, что послеоперационный ОПП связан с прогрессированием долговременной почечной дисфункции. Первоначально считалось, что послеоперационная фибрилляция предсердий является доброкачественным явлением, однако было показано, что она связана с повышенным риском долгосрочного инсульта и смертности (отношение рисков 1,26 и 1,2 соответственно). Послеоперационный делирий также связан с ускоренным снижением когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера, длительным снижением когнитивных функций, деменцией и функциональным снижением после выписки из больницы. Эти явления остаются актуальными в условиях высокого риска и старения хирургических пациентов, и поэтому их необходимо решать.

Необходимость гемодинамической оптимизации и целенаправленной терапии остается центральной в современных стандартах анестезиологического обеспечения. Это подчеркивает необходимость количественной оценки и улучшения сердечного выброса, а в последнее время - растущего внимания к периоперационной доставке кислорода (DO2) для улучшения клинических результатов. Доставка кислорода может быть рассчитана на основе уравнения потока кислорода: DO2 = CO x (Hb x SaO2 x 1,36); эта концепция оптимизации системной доставки кислорода, а не только гемодинамических параметров, в последнее время все больше изучается. Новые исследования с участием пациентов, перенесших искусственное кровообращение (ИК), продемонстрировали, что оптимизация DO2, надир DO2 и продолжительность ниже оптимального DO2 являются наиболее специфическими факторами послеоперационного ОПП. Важность оптимизации DO2 для улучшения клинических исходов также подтверждается в период интенсивной терапии, когда Raimundo et al. недавно продемонстрировали, что пациенты со средним индексом DO2 325 мл/мин/м2 подвергались значительному риску развития ОПП, которое прогрессировало до хронической почечной недостаточности. , в отличие от пациентов, у которых средний индекс DO2 был >405 мл/мин/м2. Однако полезность оптимизации DO2 для предотвращения послеоперационного делирия и фибрилляции предсердий остается неизвестной, поскольку предыдущие исследования были ретроспективными, с небольшим размером выборки и противоречивыми результатами.

Использование инвазивного гемодинамического мониторинга широко использовалось при разработке периоперационных протоколов целенаправленной терапии и оптимизации гемодинамики. Такие параметры, как MAP, CI и SVV, являются обычными в операционных и отделениях интенсивной терапии и используются для титрования жидкости, использования вазопрессоров и инотропов. Однако в системной перфузии органов существует тонкий баланс между давлением (CI, MAP) и потоком (SVRI), что может быть выражено в таких клинических исходах, как ПОФП, POAKI и PONCD. Отдельные исследования показали, что изменения сосудистого сопротивления связаны с повышенным риском послеоперационного делирия и ОПП, несмотря на поддержание высокого уровня САД. Эти исследования указывают на возможную неадекватность MAP как единственного маркера системной перфузии органов и на необходимость дальнейшего изучения гемодинамических параметров. Наше исследование будет первым, в котором будет изучено взаимодействие между этими SVV, SVRI, CI и MAP с использованием неинвазивных методов гемодинамического мониторинга.

В прошлом для такого мониторинга непрерывной гемодинамики требовались инвазивные линии, тогда как непрерывный мониторинг DO2 раньше был невозможен. Использование инвазивных линий было связано с многочисленными осложнениями, включая инфекцию, тромбоз и сосудистые аневризмы, в то время как непрерывный мониторинг DO2 включал бы постоянное тестирование гемоглобина в месте оказания медицинской помощи, что нецелесообразно. Таким образом, соотношение риск-польза при установке инвазивных катетерий остается спорным, особенно у обычных здоровых пациентов, которые, тем не менее, остаются подверженными риску периоперационных осложнений.

Появление новых технологий позволило проводить неинвазивные непрерывные индивидуальные измерения гемодинамики и доставки кислорода в режиме реального времени. Мы предлагаем интеграцию двух новых устройств, чтобы обеспечить непрерывный неинвазивный мониторинг гемодинамических данных и неинвазивный мониторинг гемоглобина и насыщения кислородом в режиме реального времени, что позволило бы нам рассчитать системную доставку кислорода в реальном времени. Непрерывные неинвазивные гемодинамические данные (Edwards Clearsight) основаны на осциллометрии и методе Пеназа, который исторически сложился и используется в клинической практике. Непрерывный неинвазивный мониторинг гемоглобина и насыщения кислородом (Masimo SET) был подтвержден и основан на установленных принципах спектрофотометрии, оксиметрии и законе Бера-Ламберта. Благодаря технологическим усовершенствованиям за эти годы эти неинвазивные устройства были индивидуально оценены в соответствии с золотыми клиническими стандартами в нескольких исследованиях и признаны клинически применимыми для прогнозирования периоперационных тенденций гемоглобина и гемодинамических тенденций. Поэтому мы предлагаем новое комплексное использование этих двух устройств для получения неинвазивного DO2 и гемодинамического индекса в режиме реального времени для прогнозирования послеоперационной фибрилляции предсердий, ОПП и когнитивной дисфункции у кардиохирургических пациентов.

Интегрированное использование неинвазивного DO2 и гемодинамического индекса еще предстоит изучить в контексте ПОФП, POAKI и PONCD. Данные, полученные в ходе нашего исследования, могут способствовать разработке новой интегративной технологии, прокладывая путь к разработке единого индекса, который может предсказать органоспецифическую перфузию. Этот богатый источник непрерывных неинвазивных данных будет использоваться при разработке алгоритмов и математических моделей машинного обучения. Это позволило бы обеспечить точную целевую терапию для хирургических пациентов с умеренным или высоким риском, особенно в гериатрических условиях. Потенциальное снижение POAF, PONCD и POAKI, достигнутое за счет клинического применения результатов нашего исследования, дает значительные периоперационные преимущества, которые распространяются на медицинские учреждения из-за долгосрочных последствий этих заболеваний.