ESTUDIO El DORADO (Evaluación del Suministro de Oxígeno en el Estudio de Resultados Renales, Arritmias y Delirio)

La lesión renal aguda postoperatoria, la FA y los trastornos neurocognitivos (POAKI, POAF y PONCD) son complicaciones comunes después de la cirugía cardíaca. Los trastornos neurocognitivos postoperatorios ocurren hasta en el 73% de los pacientes quirúrgicos cardíacos, mientras que nuestros estudios previos han demostrado que la incidencia de POAF y POAKI es del 14,7% y 29,9% respectivamente. Se ha demostrado que estas complicaciones perioperatorias están asociadas con resultados adversos a corto y largo plazo. Aparte del aumento de la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad, sus efectos adversos también se extienden mucho más allá del período perioperatorio agudo de la lesión. Se ha demostrado que la LRA posoperatoria está asociada con la progresión a disfunción renal a largo plazo. Inicialmente se pensó que la fibrilación auricular postoperatoria era un fenómeno benigno, sin embargo, se ha demostrado que está asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad a largo plazo (índice de riesgo 1,26 y 1,2 respectivamente). El delirio postoperatorio también se asocia con deterioro cognitivo acelerado en pacientes con Alzheimer, deterioro cognitivo a largo plazo, demencia y deterioro funcional después del alta en la comunidad. Estos fenómenos siguen siendo pertinentes en el entorno de pacientes quirúrgicos de alto riesgo y de edad avanzada y, por lo tanto, deben abordarse.

La necesidad de optimización hemodinámica y terapia dirigida a objetivos sigue siendo fundamental para los estándares de atención actuales en anestesia. Esto destaca la necesidad de cuantificar y mejorar el gasto cardíaco y, más recientemente, el enfoque emergente en el suministro de oxígeno perioperatorio (DO2) para mejorar los resultados clínicos. El suministro de oxígeno se puede calcular en función de la ecuación de flujo de oxígeno: DO2 = CO x (Hb x SaO2 x 1,36); este concepto de optimizar el suministro de oxígeno sistémico en lugar de los parámetros hemodinámicos por sí solos se ha estudiado cada vez más en los últimos tiempos. Los estudios emergentes en los que participaron pacientes sometidos a circulación extracorpórea (CPB) han demostrado que la optimización de la DO2, la DO2 nadir y la duración por debajo de la DO2 óptima son los factores más específicos de la LRA posoperatoria. La importancia de optimizar el DO2 para mejorar los resultados clínicos también se evidencia en el período de cuidados intensivos, donde Raimundo et al demostraron recientemente que los pacientes con un índice medio de DO2 de 325 ml/min/m2 tenían un riesgo significativo de desarrollar LRA que progresó a insuficiencia renal crónica. , a diferencia de los pacientes que mantuvieron un Índice de DO2 medio >405ml/min/m2 . Sin embargo, sigue sin conocerse la utilidad de optimizar el DO2 para evitar el delirio posoperatorio y la fibrilación auricular, ya que los estudios anteriores son retrospectivos, con un tamaño de muestra pequeño y resultados contradictorios.

El uso de la monitorización hemodinámica invasiva se ha utilizado ampliamente en el desarrollo de protocolos de terapia dirigida a objetivos perioperatorios y optimización hemodinámica. Parámetros como MAP, CI y SVV son comunes en los entornos quirúrgicos y de la UCI, y se utilizan para valorar el uso de líquidos, vasopresores e inotrópicos. Sin embargo, existe un delicado equilibrio entre la presión (CI, MAP) y el flujo (SVRI) en la perfusión de órganos sistémicos, que puede traducirse en resultados clínicos como POAF, POAKI y PONCD. Estudios separados han demostrado que las variaciones en la resistencia vascular están asociadas con un mayor riesgo de delirio posoperatorio y AKI, a pesar del mantenimiento de niveles altos de MAP. Estos estudios indican la posible inadecuación de MAP como el único marcador de perfusión de órganos sistémicos, y la necesidad de estudiar más parámetros hemodinámicos. Nuestro estudio sería el primero en investigar la interacción entre estos SVV, SVRI, CI y MAP utilizando técnicas de monitorización hemodinámica no invasivas.

En el pasado, esta monitorización de la hemodinámica continua requería líneas invasivas, mientras que la monitorización continua de DO2 era imposible anteriormente. El uso de líneas invasivas se ha asociado con múltiples complicaciones, incluidas infecciones, trombosis y aneurismas vasculares, mientras que la monitorización continua de DO2 implicaría pruebas continuas de hemoglobina en el punto de atención, lo que no es práctico. Por lo tanto, la relación riesgo-beneficio de la colocación de líneas invasivas sigue siendo controvertida, particularmente en el paciente sano de rutina que, sin embargo, sigue teniendo riesgo de complicaciones perioperatorias.

El advenimiento de la nueva tecnología ha permitido la medición individual continua no invasiva en tiempo real de la hemodinámica y el suministro de oxígeno. Proponemos la integración de 2 nuevos dispositivos para proporcionar la monitorización continua no invasiva de los datos hemodinámicos y la hemoglobina y la saturación de oxígeno no invasivas en tiempo real, cuya combinación nos permitiría calcular el suministro de oxígeno sistémico en tiempo real. Los datos hemodinámicos no invasivos continuos (Edwards Clearsight) se basan en la oscilonometría y la técnica de Penaz, que históricamente se ha establecido y utilizado en la práctica clínica. El monitoreo continuo no invasivo de hemoglobina y saturación de oxígeno (Masimo SET) ha sido validado y se basa en principios establecidos de espectrofotometría, oximetría y la ley de Beer Lambert. Con las mejoras tecnológicas a lo largo de los años, estos dispositivos no invasivos han sido evaluados individualmente frente a estándares de oro clínicos en múltiples estudios y se ha encontrado que son clínicamente aplicables para predecir la hemoglobina perioperatoria y las tendencias hemodinámicas. Por lo tanto, proponemos el novedoso uso integrado de estos dos dispositivos para derivar un DO2 no invasivo en tiempo real y un índice hemodinámico predictivo de fibrilación auricular postoperatoria, AKI y disfunción cognitiva en pacientes quirúrgicos cardíacos.

El uso integrado de un DO2 no invasivo y un índice hemodinámico aún no se ha estudiado en el contexto de POAF, POAKI y PONCD. Los datos obtenidos a través de nuestro estudio pueden facilitar el desarrollo de nueva tecnología integradora, allanando el camino para el desarrollo de un índice único que pueda predecir la perfusión específica de órganos. Esta rica fuente de datos no invasivos continuos se utilizará en el desarrollo de algoritmos y modelos matemáticos en el aprendizaje automático. Esto permitiría la provisión de una terapia dirigida a objetivos precisos para pacientes quirúrgicos de riesgo moderado o alto, especialmente beneficiosa para el entorno geriátrico. Las reducciones potenciales en POAF, PONCD y POAKI logradas a través de la aplicación clínica de los hallazgos de nuestro estudio confieren beneficios perioperatorios significativos que se extienden al entorno de salud de la comunidad debido a las secuelas a largo plazo de estas enfermedades.