ESTUDO El DORADO (Estudo de Avaliação da Entrega de Oxigênio no Estudo de Desfechos Renais, Arritmias e Delirium)

Injúria renal aguda pós-operatória, FA e distúrbios neurocognitivos (POAKI, POAF e PONCD) são complicações comuns após cirurgia cardíaca. Distúrbios neurocognitivos pós-operatórios ocorrem em até 73% dos pacientes cirúrgicos cardíacos, enquanto nossos estudos anteriores demonstraram que a incidência de POAF e POAKI é de 14,7% e 29,9%, respectivamente. Essas complicações perioperatórias demonstraram estar associadas a resultados adversos a curto e longo prazo. Além do aumento do tempo de permanência hospitalar e da mortalidade, seus efeitos adversos também se estendem muito além do período perioperatório agudo do insulto. Foi demonstrado que LRA pós-operatória está associada à progressão para disfunção renal de longo prazo. A fibrilação atrial pós-operatória foi inicialmente considerada um fenômeno benigno, no entanto, demonstrou estar associada a um risco aumentado de AVC e mortalidade em longo prazo (Hazards Ratio 1,26 e 1,2, respectivamente). O delirium pós-operatório também está associado ao declínio cognitivo acelerado em pacientes com Alzheimer, declínio cognitivo de longo prazo, demência e declínio funcional após alta para a comunidade. Esses fenômenos permanecem sempre pertinentes no cenário de pacientes cirúrgicos de alto risco e idosos e, portanto, precisam ser abordados.

A necessidade de otimização hemodinâmica e terapia dirigida por objetivos permanece fundamental para os padrões atuais de cuidados em anestesia. Isso destaca a necessidade de quantificar e melhorar o débito cardíaco e, mais recentemente, o foco emergente no fornecimento de oxigênio perioperatório (DO2) para melhorar os resultados clínicos. O fornecimento de oxigênio pode ser calculado com base na equação do fluxo de oxigênio: DO2 = CO x (Hb x SaO2 x 1,36); esse conceito de otimizar o fornecimento de oxigênio sistêmico em vez de apenas parâmetros hemodinâmicos tem sido cada vez mais estudado nos últimos tempos. Estudos emergentes envolvendo pacientes submetidos à circulação extracorpórea (CEC) demonstraram que a otimização de DO2, nadir DO2 e duração abaixo do DO2 ideal são os fatores mais específicos de LRA pós-operatória. A importância de otimizar o DO2 na melhoria dos resultados clínicos também é evidenciada no período de cuidados intensivos, onde Raimundo et al demonstraram recentemente que os pacientes com índice médio de DO2 de 325ml/min/m2 apresentavam risco significativo de desenvolver LRA que progredia para insuficiência renal crônica , ao contrário de pacientes que mantiveram um Índice de DO2 médio >405ml/min/m2 . A utilidade de otimizar a DO2 para evitar delirium pós-operatório e fibrilação atrial permanece desconhecida, com estudos anteriores sendo retrospectivos, tamanho de amostra pequeno com resultados conflitantes.

O uso de monitoramento hemodinâmico invasivo tem sido usado extensivamente no desenvolvimento de protocolos de terapia dirigida por objetivos perioperatórios e otimização hemodinâmica. Parâmetros como MAP, IC e SVV são comuns em ambientes operatórios e de UTI, e são usados ​​para titular o uso de fluidos, vasopressores e inotrópicos. No entanto, existe um delicado equilíbrio entre pressão (IC, MAP) e fluxo (SVRI) na perfusão sistêmica de órgãos, que pode ser traduzido em desfechos clínicos como POAF, POAKI e DCPO. Estudos separados demonstraram que variações na resistência vascular estão associadas a maior risco de delírio pós-operatório e LRA, apesar da manutenção de níveis elevados de PAM. Esses estudos indicam a possível inadequação da PAM como único marcador de perfusão sistêmica de órgãos e a necessidade de estudos adicionais de parâmetros hemodinâmicos. Nosso estudo seria o primeiro a investigar a interação entre essas VVS, IRVS, IC e PAM usando técnicas não invasivas de monitorização hemodinâmica.

No passado, esse monitoramento da hemodinâmica contínua exigia linhas invasivas, enquanto o monitoramento contínuo do DO2 era impossível. O uso de linhas invasivas tem sido associado a múltiplas complicações, incluindo infecção, trombose e aneurismas vasculares, enquanto o monitoramento contínuo de DO2 envolveria testes de hemoglobina contínuos no local de atendimento, o que é impraticável. Portanto, a relação risco-benefício da colocação de acessos invasivos permanece controversa, particularmente no paciente de rotina, que, no entanto, permanece em risco de complicações perioperatórias.

O advento de novas tecnologias permitiu a medição individual contínua não invasiva em tempo real da hemodinâmica e do fornecimento de oxigênio. Propomos a integração de 2 novos dispositivos para fornecer o monitoramento não invasivo contínuo de dados hemodinâmicos e hemoglobina não invasiva em tempo real e saturação de oxigênio - cuja combinação nos permitiria calcular a oferta de oxigênio sistêmico em tempo real. Os dados hemodinâmicos não invasivos contínuos (o Edwards Clearsight) são baseados na oscilonometria e na técnica de Penaz, historicamente estabelecida e usada na prática clínica. O monitoramento contínuo não invasivo da hemoglobina e da saturação de oxigênio (o Masimo SET) foi validado e baseia-se em princípios estabelecidos de espectrofotometria, oximetria e na lei de Lambert de Beer. Com melhorias tecnológicas ao longo dos anos, esses dispositivos não invasivos foram avaliados individualmente em relação aos padrões de ouro clínicos em vários estudos e considerados clinicamente aplicáveis ​​na previsão de hemoglobina perioperatória e tendências hemodinâmicas. Portanto, propomos o novo uso integrado desses dois dispositivos para derivar um DO2 não invasivo em tempo real e um índice hemodinâmico preditivo de fibrilação atrial pós-operatória, LRA e disfunção cognitiva em pacientes cirúrgicos cardíacos.

O uso integrado de um DO2 não invasivo e índice hemodinâmico ainda não foi estudado no contexto de FAPO, POAKI e DCPO. Os dados obtidos através do nosso estudo podem facilitar o desenvolvimento de novas tecnologias integrativas, abrindo caminho para o desenvolvimento de um índice único que pode prever a perfusão específica do órgão. Essa rica fonte de dados não invasivos contínuos será usada no desenvolvimento de algoritmos e modelos matemáticos em aprendizado de máquina. Isso permitiria o fornecimento de terapia direcionada a objetivos precisos para pacientes cirúrgicos de risco moderado ou alto, especialmente benéfico para o ambiente geriátrico. As reduções potenciais de POAF, DPOC e POAKI alcançadas por meio da aplicação clínica dos achados de nosso estudo conferem benefícios perioperatórios significativos que se estendem ao ambiente de saúde da comunidade devido às sequelas de longo prazo dessas doenças.