Minimiser les lésions pulmonaires pendant la laparoscopie en position de Trendelenburg raide (optiPEEP)

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le niveau de pression positive en fin d'expiration (PEP) est souvent mal appliqué dans certaines conditions opératoires, comme en laparoscopie avec positionnement tête en bas (Trendelenburg). Cela peut entraîner des niveaux excessifs de stress pulmonaire et des complications pulmonaires postopératoires.

Une mauvaise gestion peropératoire du ventilateur peut être nocive pour le patient, entraînant potentiellement des complications pulmonaires postopératoires et des lésions pulmonaires induites par le ventilateur. Au cours des procédures d'anesthésie de routine, la plupart des anesthésistes régleront le ventilateur de manière empirique avec une PEP de 4 à 6 cmH2O, un volume courant de 6 à 8 ml/kg de poids corporel idéal et une fréquence de 10 à 15 respirations par minute afin assurer une ventilation protectrice des poumons. Cependant, en raison des progrès récents de la pratique chirurgicale, les patients sont plus fréquemment placés dans des états non physiologiques, tels qu'une position de Trendelenburg jusqu'à 30° avec un pneumopéritoine simultané et des pressions intra-abdominales de 15 mmHg ou plus, comme par exemple dans le traitement radical assisté par robot. prostatectomie ou procédures gynécologiques. Ce positionnement extrême et l'augmentation de la pression intra-abdominale peuvent avoir un effet significatif sur la mécanique respiratoire et peuvent potentiellement entraîner un stress pulmonaire excessif. Les modifications de la ventilation à pression positive appliquée entraîneront des modifications de la ventilation régionale : à la fois une augmentation de l'atélectasie et une augmentation de l'hyperinflation régionale sont observées dans ce contexte. Le niveau de PEP idéal équilibre le recrutement de l'atélectasie par rapport à l'hyperinflation excessive. Ces modifications de la ventilation régionale peuvent être évaluées par échographie pulmonaire. Le score échographique pulmonaire permet de distinguer l'atélectasie de l'aération normale dans les différentes régions pulmonaires d'intérêt.

Ce projet est conçu comme une étude de cohorte monocentrique. Des personnes non obèses (IMC < 30 kg/m2), en bonne santé pulmonaire, non enceintes, non fumeuses et sans insuffisance cardiaque droite, devant subir une laparoscopie élective du bas-ventre, seront recrutées. Une induction et un entretien standardisés avec du propofol TCI (concentration plasmatique de 3 à 6 μg/l calculée par le modèle de Marsh), du sufentanil (0,2 μg/kg) et du rocuronium (0,6 mg/kg) seront fournis. Le blocage neuromusculaire sera surveillé à l'aide d'un moniteur de train de quatre (TOF) et maintenu avec un nombre de TOF < 1 tout au long de l'étude en utilisant des doses supplémentaires si indiqué. Une ligne artérielle radiale sera placée. La ventilation mécanique sera fournie en mode de contrôle de volume avec un volume courant de 4-6 ml/kg de poids corporel idéal (IBW) visant une pression motrice ≤ 15cmH2O, une PEP de départ de 5cmH2O, une fréquence de 12-18 respirations par minute titré à la mesure de CO2 de fin d'expiration et une FiO2 initiale de 0,4. Un cathéter à ballonnet oesophagien avec capteur de pression sera utilisé pour calculer les pressions transpulmonaires. Le ballonnet et le capteur de pression seront calibrés conformément aux directives du fabricant. Les paramètres respiratoires seront enregistrés et sauvegardés pour une évaluation ultérieure à l'aide du moniteur et du logiciel FluxMed GrT (MBMED, Argentine). Après gonflage du pneumopéritoine, une échographie pulmonaire sera réalisée bilatéralement au niveau de la ligne médio-claviculaire entre la deuxième et la troisième côtes, au niveau de la ligne axillaire postérieure au-dessus du niveau de T4 et au niveau de la ligne axillaire postérieure très supérieure au diaphragme, retenant ainsi 6 anses échographiques qui seront sauvegardés pour la notation post-hoc de l'échographie pulmonaire. Les mesures échographiques pulmonaires seront répétées à différents niveaux décrémentiels de PEP : 15, 10, 5 et 0 cmH2O respectivement. L'analyse des gaz du sang artériel sera effectuée avant l'insufflation du pneumopéritoine et répétée à chaque niveau de PEP. Un minimum de 4 minutes de temps d'équilibrage sera fourni après le changement de PEP.