Minimización de la lesión pulmonar durante la laparoscopia en posición de Trendelenburg empinada (optiPEEP)

Los investigadores plantean la hipótesis de que el nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) a menudo se aplica incorrectamente en ciertas condiciones quirúrgicas, como en la laparoscopia con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg). Esto puede resultar en niveles excesivos de estrés pulmonar y complicaciones pulmonares postoperatorias.

El manejo incorrecto del ventilador intraoperatorio puede ser perjudicial para el paciente y puede provocar complicaciones pulmonares posoperatorias y lesiones pulmonares inducidas por el ventilador. Durante los procedimientos de anestesia de rutina, la mayoría de los anestesistas configurarán el ventilador por regla general con una PEEP de 4 a 6 cmH2O, un volumen tidal de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal y una frecuencia de 10 a 15 respiraciones por minuto para para proporcionar ventilación de protección pulmonar. Sin embargo, debido a los avances recientes en la práctica quirúrgica, los pacientes se colocan con mayor frecuencia en estados no fisiológicos, como la posición de Trendelenburg de hasta 30° con neumoperitoneo concurrente y presiones intraabdominales de 15 mmHg o más, como por ejemplo en la cirugía radical asistida por robot. prostatectomía o procedimientos ginecológicos. Esta posición extrema y el aumento de la presión intraabdominal pueden tener un efecto significativo en la mecánica respiratoria y pueden provocar un estrés pulmonar excesivo. Los cambios en la ventilación con presión positiva aplicada darán como resultado cambios en la ventilación regional: en este entorno se observa tanto una mayor cantidad de atelectasias como una mayor cantidad de hiperinsuflación regional. El nivel ideal de PEEP equilibra el reclutamiento de atelectasias frente a la hiperinsuflación excesiva. Estos cambios en la ventilación regional pueden evaluarse mediante ecografía pulmonar. La puntuación de ultrasonido pulmonar puede distinguir la atelectasia de la aireación normal en las diferentes regiones pulmonares de interés.

Este proyecto está diseñado como un estudio de cohorte de centro único. Se reclutarán personas no obesas (IMC < 30 kg/m2), pulmonares sanas, no embarazadas, no fumadoras y sin insuficiencia cardíaca derecha, programadas para laparoscopia electiva del abdomen inferior. Se proporcionará inducción y mantenimiento estandarizados con propofol TCI (concentración plasmática de 3-6 μg/l calculada por el modelo de Marsh), sufentanilo (0,2 μg/kg) y rocuronio (0,6 mg/kg). El bloqueo neuromuscular se controlará mediante un monitor de tren de cuatro (TOF) y se mantendrá con un recuento de TOF < 1 durante todo el estudio utilizando dosis adicionales si está indicado. Se colocará una línea arterial radial. La ventilación mecánica se proporcionará en modo de control de volumen con un volumen corriente de 4-6 ml/kg de peso corporal ideal (IBW) con el objetivo de una presión de conducción ≤ 15 cmH2O, una PEEP inicial de 5 cmH2O, una frecuencia de 12-18 respiraciones por minuto titulado a la medida de CO2 al final de la espiración y una FiO2 inicial de 0,4. Se utilizará un catéter con balón esofágico con sensor de presión para calcular las presiones transpulmonares. El globo y el sensor de presión se calibrarán según las pautas del fabricante. Los parámetros respiratorios se registrarán y guardarán para su posterior evaluación utilizando el monitor y el software FluxMed GrT (MBMED, Argentina). Después de inflar el neumoperitoneo, se realizará una ecografía pulmonar bilateral en la línea medioclavicular entre la segunda y la tercera costilla, en la línea axilar posterior por encima del nivel de T4 y en la línea axilar posterior muy cerca del diafragma, conservando así 6 bucles de ecografía que se guardará para la puntuación ecográfica pulmonar post-hoc. Las mediciones de ultrasonido pulmonar se repetirán a diferentes niveles decrecientes de PEEP: 15, 10, 5 y 0 cmH2O respectivamente. El análisis de gases en sangre arterial se realizará antes de la insuflación del neumoperitoneo y se repetirá en cada nivel de PEEP. Se proporcionará un mínimo de 4 minutos de tiempo de equilibrio después de cambiar la PEEP.