Minimalizace poranění plic během laparoskopie ve strmé Trendelenburgově poloze (optiPEEP)

Vyšetřovatelé předpokládají, že hladina pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) je často nesprávně aplikována za určitých operačních podmínek, jako je laparoskopie s polohou hlavy dolů (Trendelenburg). To může vést k nadměrné úrovni plicního stresu a pooperačním plicním komplikacím.

Nesprávné intraoperační řízení ventilátoru může být pro pacienta škodlivé a potenciálně vést k pooperačním plicním komplikacím a plicnímu poškození způsobenému ventilátorem. Během rutinních anesteziologických výkonů většina anesteziologů nastaví ventilátor podle palce s PEEP 4-6 cmH2O, dechovým objemem 6-8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti a frekvencí 10-15 dechů za minutu v pořadí k zajištění plicní ochranné ventilace. Vzhledem k nedávným pokrokům v chirurgické praxi jsou však pacienti častěji umísťováni do nefyziologických stavů, jako je Trendelenburgova poloha do 30° se současným pneumoperitoneem a intraabdominálními tlaky 15 mmHg nebo vyšší, jako například u roboticky asistovaných radikálů prostatektomie nebo gynekologické zákroky. Tato extrémní poloha a zvýšený nitrobřišní tlak mohou mít významný vliv na mechaniku dýchání a mohou potenciálně vést k nadměrnému stresu plic. Změny v aplikované přetlakové ventilaci povedou ke změnám regionální ventilace: v tomto prostředí je pozorováno jak zvýšené množství atelektázy, tak zvýšené množství regionální hyperinflace. Ideální úroveň PEEP vyvažuje nábor atelektázy versus nadměrná hyperinflace. Tyto změny v regionální ventilaci lze hodnotit ultrazvukem plic. Ultrazvukové skóre plic může odlišit atelektázu od normální aerace v různých zájmových oblastech plic.

Tento projekt je koncipován jako jednocentrová kohortová studie. Budou přijati neobézní (BMI < 30 kg/m2), zdraví plic, netěhotní, nekuřáci bez pravostranného srdečního selhání, u kterých je plánována elektivní laparoskopie podbřišku. Bude poskytnuta standardizovaná indukce a udržování pomocí propofolu TCI (3-6 μg/l plazmatické koncentrace vypočtené podle Marshova modelu), sufentanilu (0,2 μg/kg) a rokuronia (0,6 mg/kg). Neuromuskulární blokáda bude monitorována pomocí monitoru sledu čtyř (TOF) a udržována s počtem TOF < 1 po celou dobu studie za použití dalších dávek, pokud je to indikováno. Bude umístěna radiální arteriální linie. Mechanická ventilace bude poskytována v režimu regulace objemu s dechovým objemem 4–6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW) s cílem dosáhnout hnacího tlaku ≤ 15 cmH2O, počáteční PEEP 5 cmH2O, frekvence 12–18 dechů za minutu titrován na měření CO2 na konci přílivu a počáteční FiO2 0,4. Pro výpočet transpulmonálních tlaků bude použit jícnový balónkový katétr s tlakovým senzorem. Balónek a tlakový senzor budou kalibrovány podle pokynů výrobce. Dýchací parametry budou zaznamenány a uloženy pro pozdější vyhodnocení pomocí monitoru FluxMed GrT a softwaru (MBMED, Argentina). Po nafouknutí pneumoperitonea bude ultrazvuk plic proveden bilaterálně na střední klavikulární čáře mezi druhým a třetím žebrem, na zadní axilární čáře nad úrovní T4 a na zadní axilární čáře těsně nadřazené bránici, takže bude zachováno 6 ultrazvukových smyček který bude uložen pro post-hoc hodnocení ultrazvukem plic. Ultrazvuková měření plic se budou opakovat při různých dekrementálních úrovních PEEP: 15, 10, 5 a 0 cmH2O, v tomto pořadí. Analýza arteriálních krevních plynů bude provedena před insuflací pneumoperitonea a zopakována při každé úrovni PEEP. Po změně PEEP bude ekvilibrační doba minimálně 4 minuty.