Minimizando a lesão pulmonar durante a laparoscopia na posição de Trendelenburg íngreme (optiPEEP)

Os investigadores levantam a hipótese de que o nível de pressão expiratória final positiva (PEEP) é frequentemente aplicado incorretamente em certas condições operatórias, como na laparoscopia com posicionamento de cabeça para baixo (Trendelenburg). Isso pode resultar em níveis excessivos de estresse pulmonar e complicações pulmonares pós-operatórias.

O manejo incorreto do ventilador intraoperatório pode ser prejudicial para o paciente, podendo levar a complicações pulmonares pós-operatórias e lesões pulmonares induzidas pelo ventilador. Durante os procedimentos de anestesia de rotina, a maioria dos anestesistas ajustará o ventilador com uma PEEP de 4-6 cmH2O, um volume corrente de 6-8 ml/kg de peso corporal ideal e uma frequência de 10-15 respirações por minuto para para fornecer ventilação protetora pulmonar. No entanto, devido aos recentes avanços na prática cirúrgica, os pacientes são mais frequentemente colocados em estados não fisiológicos, como a posição de Trendelenburg até 30° com pneumoperitônio concomitante e pressões intra-abdominais de 15 mmHg ou mais, como por exemplo na radical assistida por robô prostatectomia ou procedimentos ginecológicos. Esse posicionamento extremo e o aumento da pressão intra-abdominal podem ter um efeito significativo na mecânica respiratória e potencialmente resultar em estresse pulmonar excessivo. As mudanças na ventilação com pressão positiva aplicada resultarão em mudanças na ventilação regional: tanto um aumento na quantidade de atelectasia quanto um aumento na quantidade de hiperinsuflação regional são observados neste cenário. O nível ideal de PEEP equilibra o recrutamento de atelectasia versus hiperinsuflação excessiva. Essas alterações na ventilação regional podem ser avaliadas pela ultrassonografia pulmonar. A pontuação da ultrassonografia pulmonar pode distinguir atelectasia de aeração normal nas diferentes regiões pulmonares de interesse.

Este projeto foi concebido como um estudo de coorte de centro único. Serão recrutados indivíduos não obesos (IMC < 30kg/m2), com pulmão saudável, não gestantes, não fumantes e sem insuficiência cardíaca direita, agendados para laparoscopia eletiva do abdome inferior. Serão fornecidas indução e manutenção padronizadas com propofol TCI (concentração plasmática de 3-6μg/l calculada pelo modelo de Marsh), sufentanil (0,2μg/kg) e rocurônio (0,6mg/kg). O bloqueio neuromuscular será monitorado usando um monitor de trem de quatro (TOF) e mantido com uma contagem de TOF < 1 durante todo o estudo usando doses adicionais, se indicado. Uma linha arterial radial será colocada. A ventilação mecânica será fornecida no modo de controle de volume com um volume corrente de 4-6 ml/kg de peso corporal ideal (IBW) visando uma pressão motriz ≤ 15cmH2O, uma PEEP inicial de 5cmH2O, uma frequência de 12-18 respirações por minuto titulado para a medição de CO2 expirado e uma FiO2 inicial de 0,4. Um cateter balão esofágico com sensor de pressão será utilizado para calcular as pressões transpulmonares. O balão e o sensor de pressão serão calibrados de acordo com as diretrizes do fabricante. Os parâmetros respiratórios serão registrados e salvos para avaliação posterior usando o monitor e software FluxMed GrT (MBMED, Argentina). Após a insuflação do pneumoperitônio, a ultrassonografia pulmonar será realizada bilateralmente na linha hemiclavicular entre a segunda e terceira costelas, na linha axilar posterior acima do nível de T4 e na linha axilar posterior bem superior ao diafragma, retendo assim 6 alças de ultrassom que será salvo para pontuação de ultrassom pulmonar post-hoc. As medidas de ultrassom pulmonar serão repetidas em diferentes níveis decrementais de PEEP: 15, 10, 5 e 0 cmH2O, respectivamente. A gasometria arterial será realizada antes da insuflação do pneumoperitônio e repetida a cada nível de PEEP. Um mínimo de 4 minutos de tempo de equilíbrio será fornecido após a alteração da PEEP.