Minimaliseren van longletsel tijdens laparoscopie in steile Trendelenburg-positie (optiPEEP)

De onderzoekers veronderstellen dat het niveau van positieve eind-expiratoire druk (PEEP) vaak onjuist wordt toegepast in bepaalde operatieve omstandigheden, zoals bij laparoscopie met positionering van het hoofd naar beneden (Trendelenburg). Dit kan resulteren in overmatige longstress en postoperatieve longcomplicaties.

Onjuist beheer van het intra-operatieve beademingsapparaat kan schadelijk zijn voor de patiënt, mogelijk leidend tot postoperatieve longcomplicaties en door het beademingsapparaat veroorzaakt longletsel. Tijdens routinematige anesthesieprocedures stellen de meeste anesthesisten de ventilator als vuistregel in met een PEEP van 4-6 cmH2O, een teugvolume van 6-8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht en een frequentie van 10-15 ademhalingen per minuut om om longbeschermende ventilatie te bieden. Door recente ontwikkelingen in de chirurgische praktijk worden patiënten echter vaker in niet-fysiologische toestanden geplaatst, zoals de Trendelenburg-positie tot 30° met gelijktijdig pneumoperitoneum en intra-abdominale druk van 15 mmHg of hoger, zoals bij bijvoorbeeld robotondersteunde radicaal prostatectomie of gynaecologische procedures. Deze extreme positionering en verhoogde intra-abdominale druk kunnen een aanzienlijk effect hebben op de ademhalingsmechanica en kunnen mogelijk leiden tot overmatige longstress. De veranderingen in toegepaste overdrukventilatie zullen resulteren in veranderingen in regionale ventilatie: in deze setting wordt zowel een verhoogde hoeveelheid atelectase als een verhoogde hoeveelheid regionale hyperinflatie waargenomen. Het ideale PEEP-niveau balanceert de rekrutering van atelectase versus overmatige hyperinflatie. Deze veranderingen in regionale ventilatie kunnen worden beoordeeld door middel van echografie van de longen. De score van de longechografie kan atelectase onderscheiden van normale beluchting in de verschillende longgebieden die van belang zijn.

Dit project is opgezet als een cohortstudie in één centrum. Niet-zwaarlijvige (BMI < 30kg/m2), longgezonde, niet-zwangere, niet-rokende personen zonder rechtszijdig hartfalen, gepland voor electieve laparoscopie van de onderbuik, zullen worden gerekruteerd. Gestandaardiseerde inductie en onderhoud met propofol TCI (3-6 μg/l plasmaconcentratie zoals berekend door het Marsh-model), sufentanil (0,2 μg/kg) en rocuronium (0,6 mg/kg) zullen worden verstrekt. De neuromusculaire blokkade zal worden gecontroleerd met behulp van een train-of-four (TOF)-monitor en gedurende het hele onderzoek op een TOF-telling < 1 worden gehouden met aanvullende doses, indien geïndiceerd. Er wordt een radiale arteriële lijn geplaatst. Mechanische beademing wordt gegeven in volumeregelingsmodus met een teugvolume van 4-6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (IBW), gericht op een stuwdruk ≤ 15 cm H2O, een start-PEEP van 5 cm H2 O, een frequentie van 12-18 ademhalingen per minuut getitreerd naar de end-tidal CO2-meting en een initiële FiO2 van 0,4. Een slokdarmballonkatheter met druksensor wordt gebruikt om de transpulmonale druk te berekenen. De ballon en druksensor worden gekalibreerd volgens de richtlijnen van de fabrikant. Ademhalingsparameters worden geregistreerd en opgeslagen voor latere evaluatie met behulp van de FluxMed GrT-monitor en -software (MBMED, Argentinië). Na het opblazen van het pneumoperitoneum wordt bilateraal echografie van de longen uitgevoerd ter hoogte van de midclaviculaire lijn tussen de tweede en derde rib, ter hoogte van de posterieure axillaire lijn boven het niveau van T4 en ter hoogte van de posterieure axillaire lijn vlak boven het diafragma, waardoor 6 ultrasone lussen behouden blijven die zal worden opgeslagen voor post-hoc echografie van de longen. De ultrasone metingen van de longen worden herhaald bij verschillende afnemende niveaus van PEEP: respectievelijk 15, 10, 5 en 0 cmH2O. Arteriële bloedgasanalyse wordt uitgevoerd vóór insufflatie van het pneumoperitoneum en herhaald op elk niveau van PEEP. Er wordt een equilibratietijd van minimaal 4 minuten geboden na het wijzigen van PEEP.