Radiothérapie corporelle stéréotaxique adaptative guidée par résonance magnétique pour les tumeurs pulmonaires en localisation ultracentrale (MAGELLAN)

La radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) est une méthode de traitement local bien établie pour le NSCLC à un stade précoce ou les métastases pulmonaires. Cependant, les cliniciens sont limités dans l'utilisation de doses de rayonnement suffisamment élevées lorsque la tumeur pulmonaire se trouve dans un emplacement ultracentral à côté d'organes radiosensibles à risque (OAR, par exemple les voies respiratoires centrales ou l'œsophage). La SBRT guidée par IRM peut minimiser la dose à ces OAR grâce à des techniques avancées pour corriger les mouvements interfractionnels (adaptation du plan quotidien) et intrafractionnels (synchronisation respiratoire, c'est-à-dire la synchronisation de la délivrance du faisceau à la respiration du patient). Par conséquent, l'essai MAGELLAN utilise la SBRT guidée par IRM pour permettre une escalade de dose sûre aux tumeurs pulmonaires ultracentrales. L'objectif principal de cet essai de phase I d'escalade de dose est de détecter la dose maximale tolérée de SBRT guidée par IRM pour les tumeurs pulmonaires ultracentrales avec un taux de toxicité limitant la dose (DLT) = 35 %. Cette dose doit permettre d'obtenir l'équilibre optimal entre une toxicité acceptable du traitement et un bon contrôle de la tumeur. Le critère d'évaluation principal correspondant est l'observation de la toxicité limitant la dose (DLT) en tant que résultat binaire dans les 12 mois suivant le début de l'irradiation. Les objectifs secondaires comprennent la description du contrôle de la tumeur, la survie des patients et les résultats rapportés par les patients, l'évaluation de la fonction cardiopulmonaire longitudinale et les évaluations dosimétriques. Les objectifs exploratoires comprennent la détection de biomarqueurs précoces de la toxicité pulmonaire et de la réponse tumorale à partir d'examens IRM thoraciques multiparamètres ainsi que des échantillons de sang périphérique avant et peu après le traitement. Un maximum de 38 patients adultes peut être comptabilisé. Les critères d'inclusion englobent l'indication de SBRT pulmonaire, la localisation de la tumeur pulmonaire ultracentrale définie comme le chevauchement du volume cible de planification (PTV) avec l'arbre bronchique proximal ou l'œsophage et un diamètre maximal de la tumeur ≤ 5 cm. La SBRT guidée par RM est livrée sur un MR-Linac de 0,35 T (accélérateur linéaire de 6 MV) avec adaptation du plan quotidien et administration de dose synchronisée. Quatre niveaux de dose peuvent être utilisés :

• 0 (désescalade) : 10 x 5,0 Gy
• 1 (début) : 10 x 5,5 Gy
• 2 : 10 x 6,0 Gy
• 3 : 10 × 6,5 Gy

Le niveau de dose 0 représente une étape de désescalade jugée sûre par des données cliniques rétrospectives. Le niveau de dose 3 atteint en toute confiance une BED10 > 100 Gy nécessaire pour un contrôle local adéquat de la tumeur dans le poumon selon les données jusqu'à présent. La durée d'observation individuelle des DLT est de 12 mois. L'escalade de dose est effectuée dans des cohortes d'escalade de dose composées de trois patients (N = 3) et la première cohorte commence au niveau de dose 1 (10 x 5,5 Gy). Une méthode de réévaluation continue du temps jusqu'à l'événement (TITE-CRM) est utilisée pour recommander le niveau de dose pour la prochaine cohorte après une période d'observation cumulée de 18 mois. TITE-CRM tient compte de toutes les données disponibles à un moment donné pour estimer les taux de DLT pour chaque niveau de dose et recommandera le niveau de dose le plus proche de la MTD. Les patients admissibles qui se présentent pendant la durée d'observation cumulée sont inclus en tant que patients de réserve et traités à la dose inférieure à la recommandation actuelle. Une approche d'escalade avec contrôle des surdoses (EWOC) est appliquée pour prévenir le traitement avec des doses trop toxiques. Selon les critères d'arrêt, le recrutement des patients sera arrêté après avoir inclus 36 patients ou 40 mois après le premier sujet en date (le recrutement de la cohorte d'escalade de dose actuelle peut être terminé), dans le cas où l'estimation de la DMT est suffisamment certaine ou si toutes les doses les niveaux semblent trop toxiques. Une fois que le recrutement des patients a été arrêté et que tous les patients ont terminé leur temps d'observation individuel, une recommandation de dose finale sera effectuée qui représente l'estimation de la MTD. Au cours du suivi, les patients reçoivent des évaluations cliniques (tous les 3 mois), une tomodensitométrie thoracique (tous les 3 mois) et une IRM (après 3 mois), une évaluation cardiologique (après 12 mois), des tests de la fonction pulmonaire (12 mois) et échantillons de sang périphérique (dernier jour de traitement, après 3 mois) pendant 2 ans au total après le traitement.