INTEnsité de la stimulation ovarienne et qualité embryonnaire (INTENS-EQ)

Malgré l'absence d'une définition cohérente de la "stimulation légère" (MS), la Société internationale pour les approches douces en reproduction assistée l'a défini comme un protocole réalisé avec des gonadotrophines, seules ou avec des composés oraux, à des doses plus faibles ou pour une durée plus courte, avec l'objectif d'atteindre 2-7 ovocytes. L'une des stratégies proposées pour la SEP est l'utilisation du citrate de clomifène (CC). Le CC agit comme un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes. En bloquant les récepteurs des œstrogènes dans le noyau arqué hypothalamique, il augmente la production de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) et, par conséquent, de la FSH et de l'hormone lutéinisante (LH). De plus, le CC augmente la sensibilité hypophysaire à la GnRH et la sensibilité des cellules de la granulosa aux gonadotrophines hypophysaires. Tenant compte de ces actions, plusieurs protocoles ont adopté une association de CC et de gonadotrophines exogènes dans le but d'améliorer le recrutement folliculaire et donc la réponse ovarienne à la stimulation, chez les patientes en fécondation in vitro (FIV). Les preuves disponibles ont permis d'inclure le CC dans les directives internationales en tant qu'option de traitement, seul ou en association avec des gonadotrophines, également recommandé dans la prise en charge des mauvais répondeurs par rapport à la stimulation par les gonadotrophines seules.

Le concept derrière la SEP est qu'avec cette approche, seuls les follicules sains avec des ovocytes de meilleure qualité sont autorisés à se développer. Les partisans de ce protocole affirment que la SEP réduit le risque de grossesse multiple et de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO), ainsi que le taux d'abandon des patientes et les coûts de traitement. Cependant, les preuves concernant les résultats cliniques sont loin d'être consensuelles. Les meilleures preuves disponibles concernant la SEP chez les mauvais répondeurs prédits proviennent de l'essai OPTIMIST, qui ne montre aucune différence dans les taux cumulés de naissances vivantes lorsqu'une approche douce, utilisant 150 UI de rFSH, a été comparée à un protocole individualisé de 225/450 UI de rFSH. Cependant, plusieurs incohérences méthodologiques ont été relevées dans cet essai contrôlé randomisé. En particulier, un trou noir a été laissé dans la prise en charge des faibles répondeurs prédits avec un pronostic intermédiaire (nombre de follicules antraux entre 8 et 10), compte tenu de la possibilité d'ajustements de dose au deuxième cycle dans le groupe 150 UI. Considérant que le groupe témoin était traité avec 225 UI de rFSH quotidiennement, une comparaison de deux doses identiques aurait pu être fournie.

Les preuves concernant l'effet de la SEP sur la qualité de l'embryon sont également contradictoires. Baart et al. ont d'abord signalé un taux d'aneuploïdie plus faible après la SEP par rapport aux protocoles conventionnels et ont conclu que les erreurs de ségrégation mitotique pourraient augmenter avec l'augmentation des doses de gonadotrophine. Cependant, cela n'a pas été confirmé dans des études récentes. Quant au nombre d'embryons de bonne qualité, alors que les études précédentes n'ont montré aucune différence entre la SEP et les protocoles conventionnels, Vermey et al ont trouvé une corrélation positive entre le nombre d'ovocytes récupérés et la qualité de l'embryon.

Bien que ces études antérieures fournissent des informations précieuses, l'hétérogénéité des preuves disponibles ne peut être ignorée. De plus, à notre connaissance, l'effet de l'intensité de la stimulation ovarienne sur le développement précoce de l'embryon n'a pas été décrit auparavant. Par conséquent, les chercheurs ont entrepris de réaliser cet essai contrôlé randomisé comparant le nombre de blastocystes de bonne qualité (GQB) et les paramètres morphocinétiques du développement précoce de l'embryon chez les patientes présentant une réponse ovarienne sous-optimale prédite subissant deux intensités différentes de stimulation ovarienne, une plus douce (CC 50 mg/jour à partir du cycle J2-6 + rFSH 150 UI par jour à partir de J2) et une approche plus intense (dose quotidienne de 300 UI de rFSH à partir du cycle J2).