INTENSIDADE DE ESTIMULAÇÃO OVÁRIA E QUALIDADE DO EMBRIÃO (INTENS-EQ)

Apesar da falta de uma definição consistente para "estimulação leve" (EM), a International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction o definiu como um protocolo realizado com gonadotrofinas, isoladamente ou com compostos orais, em doses menores ou por menor duração, com o objetivo de atingir 2-7 ovócitos. Uma das estratégias propostas para a EM é o uso do Citrato de Clomifeno (CC). CC atua como um modulador seletivo do receptor de estrogênio. Ao bloquear os receptores de estrogênio no núcleo arqueado do hipotálamo, aumenta a produção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e, consequentemente, do FSH e do hormônio luteinizante (LH). Além disso, o CC aumenta a sensibilidade hipofisária ao GnRH e a sensibilidade das células da granulosa às gonadotrofinas hipofisárias. Levando em consideração essas ações, vários protocolos têm adotado a combinação de CC e gonadotrofinas exógenas com o objetivo de melhorar o recrutamento folicular e, portanto, a resposta ovariana à estimulação, em pacientes submetidas à fertilização in vitro (FIV). A evidência disponível tem permitido a inclusão do CC nas diretrizes internacionais como uma opção de tratamento, isoladamente ou em combinação com gonadotrofinas, igualmente recomendado no manejo de respondedores insatisfatórios quando comparado à estimulação com gonadotrofinas isoladamente.

O conceito por trás da MS é que, com essa abordagem, apenas os folículos mais saudáveis ​​com ovócitos de maior qualidade podem crescer. Os proponentes deste protocolo afirmam que a EM reduz o risco de gravidez múltipla e síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS), bem como a taxa de abandono do paciente e os custos do tratamento. No entanto, as evidências sobre os resultados clínicos estão longe de ser consensuais. A melhor evidência disponível sobre SM em respondedores preditos vem do estudo OPTIMIST, mostrando nenhuma diferença nas taxas cumulativas de nascidos vivos quando uma abordagem leve, usando 150 UI de rFSH, foi comparada a um protocolo individualizado de 225/450 UI rFSH. No entanto, várias inconsistências metodológicas foram apontadas neste ensaio controlado randomizado. Em particular, um buraco negro foi deixado no tratamento de respostas baixas previstas com um prognóstico intermediário (contagem de folículos antrais entre 8-10), levando em consideração a permissão para ajustes de dose no segundo ciclo no grupo de 150 UI. Considerando que o grupo controle foi tratado com rFSH 225 UI diariamente, uma comparação de duas doses idênticas poderia ter sido fornecida.

As evidências sobre o efeito da MS na qualidade do embrião também são conflitantes. Baart et ai. relataram pela primeira vez uma menor taxa de aneuploidia após EM quando comparada a protocolos convencionais e concluiu que os erros de segregação mitótica podem aumentar com o aumento das dosagens de gonadotrofinas. No entanto, isso não foi confirmado em estudos recentes. Quanto ao número de embriões de boa qualidade, enquanto estudos anteriores não mostraram diferença entre MS e protocolos convencionais, Vermey et al encontraram uma correlação positiva entre o número de oócitos recuperados e a qualidade embrionária.

Embora esses estudos anteriores forneçam algumas informações valiosas, a heterogeneidade das evidências disponíveis não pode ser desconsiderada. Além disso, até onde sabemos, o efeito da intensidade da estimulação ovariana no desenvolvimento embrionário inicial não foi descrito anteriormente. Portanto, os investigadores se propuseram a realizar este estudo randomizado controlado comparando o número de blastocistos de boa qualidade (GQB) e os parâmetros morfocinéticos do desenvolvimento embrionário inicial em pacientes com uma resposta ovariana subótima prevista submetidas a duas intensidades diferentes de estimulação ovariana, uma mais leve (CC 50 mg/dia a partir do ciclo D2-6 + rFSH 150 UI diariamente a partir do D2) e uma abordagem mais intensa (dose diária de 300 UI de rFSH a partir do ciclo D2).