INTENZITA ovariální stimulace a kvalita embrya (INTENS-EQ)

Navzdory nedostatku konzistentní definice „mírné stimulace“ (MS), Mezinárodní společnost pro mírné přístupy v asistované reprodukci ji definovala jako protokol prováděný s gonadotropiny, samotnými nebo s perorálními sloučeninami, v nižších dávkách nebo po kratší dobu, s cílem dosáhnout 2-7 oocytů. Jednou ze strategií navržených pro RS je použití klomifencitrátu (CC). CC působí jako selektivní modulátor estrogenových receptorů. Blokováním estrogenových receptorů v hypotalamickém obloukovitém nucleus zvyšuje produkci hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) a v důsledku toho i FSH a luteinizačního hormonu (LH). Navíc CC zvyšuje citlivost hypofýzy na GnRH a citlivost granulózních buněk na hypofyzární gonadotropiny. S přihlédnutím k těmto účinkům přijalo několik protokolů kombinaci CC a exogenních gonadotropinů s cílem zlepšit nábor folikulů a tím i odpověď vaječníků na stimulaci u pacientek podstupujících oplodnění in vitro (IVF). Dostupné důkazy umožnily zahrnout CC do mezinárodních doporučení jako možnost léčby, a to samostatně nebo v kombinaci s gonadotropiny, stejně doporučovanou při léčbě slabě respondérů ve srovnání se samotnou stimulací gonadotropiny.

Koncept RS spočívá v tom, že s tímto přístupem mohou růst pouze zdravější folikuly s vyšší kvalitou oocytů. Zastánci tohoto protokolu uvádějí, že RS snižuje riziko vícečetného těhotenství a syndromu ovariální hyperstimulace (OHSS), stejně jako míru předčasného ukončení léčby a náklady na léčbu. Důkazy týkající se klinických výsledků však zdaleka nejsou konsensuální. Nejlepší dostupné důkazy týkající se RS u předpokládaných slabých respondérů pocházejí ze studie OPTIMIST, která neprokázala žádný rozdíl v kumulativní míře porodnosti, když byl mírný přístup s použitím 150 IU rFSH srovnán s individualizovaným protokolem 225/450 IU rFSH. V této randomizované kontrolované studii však bylo poukázáno na několik metodologických nesrovnalostí. Zejména byla ponechána černá díra v léčbě předpokládaných pacientů s nízkou odezvou se střední prognózou (počet antrálních folikulů mezi 8–10), přičemž se vzala v úvahu možnost úpravy dávky ve druhém cyklu ve skupině 150 IU. Vzhledem k tomu, že kontrolní skupina byla léčena rFSH 225 IU denně, mohlo být poskytnuto srovnání dvou stejných dávek.

Důkazy týkající se vlivu RS na kvalitu embryí jsou rovněž rozporuplné. Baart a kol. nejprve uvedli nižší míru aneuploidie po RS ve srovnání s konvenčními protokoly a došli k závěru, že chyby mitotické segregace se mohou zvyšovat s rostoucími dávkami gonadotropinu. To však nebylo v posledních studiích potvrzeno. Pokud jde o počet embryí dobré kvality, zatímco předchozí studie neprokázaly žádný rozdíl, pokud jde o MS a konvenční protokoly, Vermey et al nalezli pozitivní korelaci mezi počtem získaných oocytů a kvalitou embrya.

Přestože tyto předchozí studie poskytují některé cenné informace, nelze přehlížet heterogenitu dostupných důkazů. Navíc, pokud je nám známo, vliv intenzity ovariální stimulace na časný vývoj embrya nebyl dříve popsán. Vyšetřovatelé se proto rozhodli provést tuto randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající počet blastocyst dobré kvality (GQB) a morfokinetické parametry časného vývoje embrya u pacientek s předpokládanou suboptimální ovariální odpovědí podstupujících dvě různé intenzity ovariální stimulace, mírnější (CC 50 mg/den od cyklu D2-6 + rFSH 150 IU denně od D2 dále) a intenzivnější přístup (300 IU denní dávka rFSH počínaje cyklem D2).