Intensitet af ovariestimulering og embryokvalitet (INTENS-EQ)

På trods af manglen på en konsekvent definition af "mild stimulation" (MS), definerede International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction det som en protokol udført med gonadotropiner, alene eller med orale forbindelser, ved lavere doser eller i en kortere varighed, med målet om at opnå 2-7 oocytter. En af de strategier, der foreslås for MS, er brugen af ​​Clomiphene Citrate (CC). CC fungerer som en selektiv østrogen-receptor modulator. Ved at blokere østrogenreceptorer i den bueformede kerne af hypothalamus øger det produktionen af ​​gonadotropin-frigivende hormon (GnRH) og som følge heraf FSH og luteiniserende hormon (LH). Desuden øger CC hypofysefølsomheden over for GnRH og granulosacellefølsomheden over for hypofysegonadotropiner. Under hensyntagen til disse handlinger har adskillige protokoller vedtaget en kombination af CC og eksogene gonadotropiner med det formål at forbedre follikulær rekruttering og dermed æggestokkens respons på stimulering hos patienter, der gennemgår in vitro fertilisering (IVF). Den tilgængelige evidens har gjort det muligt at inkludere CC i internationale retningslinjer som en behandlingsmulighed, alene eller i kombination med gonadotropiner, som ligeledes anbefales til behandling af dårlige respondere sammenlignet med gonadotropinstimulering alene.

Konceptet bag MS er, at med denne tilgang får kun de sundere follikler med oocytter af højere kvalitet lov til at vokse. Tilhængere af denne protokol siger, at MS reducerer risikoen for flerfoldsgraviditet og ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS), såvel som patientfrafald og behandlingsomkostninger. Beviser vedrørende kliniske resultater er dog langt fra konsensus. Den bedste tilgængelige evidens vedrørende MS hos forudsagte dårlige respondere kommer fra OPTIMIST-studiet, der ikke viser nogen forskel i de kumulative levendefødselsrater, når en mild tilgang, der anvender 150 IE rFSH, blev sammenlignet med en individualiseret protokol på 225/450 IE rFSH. Der er dog påpeget flere metodiske uoverensstemmelser i dette randomiserede kontrollerede forsøg. Især blev der efterladt et sort hul i behandlingen af ​​forudsagte lavresponderende med en mellemliggende prognose (antral follikeltal mellem 8-10), idet der tages højde for muligheden for dosisjusteringer i anden cyklus i 150 IE-gruppen. I betragtning af, at kontrolgruppen blev behandlet med rFSH 225 IE dagligt, kunne en sammenligning af to identiske doser være blevet tilvejebragt.

Beviser vedrørende effekten af ​​MS på embryokvaliteten er også modstridende. Baart et al. rapporterede først en lavere aneuploidirate efter MS sammenlignet med konventionelle protokoller og konkluderede, at mitotiske segregationsfejl kunne stige med voksende gonadotropindoser. Dette er dog ikke blevet bekræftet i nyere undersøgelser. Med hensyn til antallet af embryoner af god kvalitet, mens tidligere undersøgelser ikke har vist nogen forskel med hensyn til MS og konventionelle protokoller, fandt Vermey et al en positiv sammenhæng mellem antallet af udvundne oocytter og embryokvaliteten.

Selvom disse tidligere undersøgelser giver nogle værdifulde oplysninger, kan heterogeniteten af ​​de tilgængelige beviser ikke ses bort fra. Desuden er effekten af ​​intensiteten af ​​ovariestimulering på tidlig embryoudvikling ikke tidligere beskrevet, så vidt vi ved. Derfor satte efterforskerne sig for at udføre dette randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner antallet af blastocyster af god kvalitet (GQB) og morfokinetiske parametre for tidlig embryoudvikling hos patienter med en forudsagt suboptimal ovarierespons, der gennemgår to forskellige intensiteter af ovariestimulering, en mildere (CC 50) mg/dag fra cyklus D2-6 + rFSH 150 IE dagligt fra D2 og frem) og en mere intens tilgang (300 IE daglig dosis rFSH startende på cyklus D2).