Intensitet av eggstokkstimulering og embryokvalitet (INTENS-EQ)

Til tross for mangelen på en konsistent definisjon for "mild stimulering" (MS), definerte International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction det som en protokoll utført med gonadotropiner, alene eller med orale forbindelser, ved lavere doser eller for en kortere varighet, med målet om å oppnå 2-7 oocytter. En av strategiene som er foreslått for MS er bruken av Clomiphene Citrate (CC). CC fungerer som en selektiv østrogenreseptormodulator. Ved å blokkere østrogenreseptorer i den bueformede hypothalamuskjernen øker den produksjonen av gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH) og som et resultat FSH og luteiniserende hormon (LH). Dessuten øker CC hypofysefølsomheten for GnRH og granulosacellefølsomheten for hypofysegonadotropiner. Tar disse handlingene i betraktning, har flere protokoller tatt i bruk en kombinasjon av CC og eksogene gonadotropiner med sikte på å forbedre follikulær rekruttering og dermed eggstokkrespons på stimulering, hos pasienter som gjennomgår in vitro fertilisering (IVF). Tilgjengelig dokumentasjon har muliggjort inkludering av CC i internasjonale retningslinjer som et behandlingsalternativ, alene eller i kombinasjon med gonadotropiner, som er like anbefalt i behandlingen av pasienter med dårlig respons sammenlignet med gonadotropinstimulering alene.

Konseptet bak MS er at med denne tilnærmingen får bare de sunnere folliklene med oocytter av høyere kvalitet vokse. Tilhengere av denne protokollen uttaler at MS reduserer risikoen for flere graviditeter og ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS), samt pasientfrafall og behandlingskostnader. Imidlertid er bevis angående kliniske utfall langt fra konsensus. Det beste tilgjengelige beviset angående MS hos antatt dårlig respondere kommer fra OPTIMIST-studien, som ikke viser noen forskjell i de kumulative levendefødselsratene når en mild tilnærming, ved bruk av 150 IE rFSH, ble sammenlignet med en individualisert protokoll på 225/450 IE rFSH. Det er imidlertid påpekt flere metodiske inkonsekvenser i denne randomiserte kontrollerte studien. Spesielt ble det etterlatt et svart hull i behandlingen av antatt lavresponderende med en mellomliggende prognose (antral follikkeltall mellom 8-10), tatt i betraktning tilskuddet for dosejusteringer i andre syklus i 150 IE-gruppen. Tatt i betraktning at kontrollgruppen ble behandlet med rFSH 225 IE daglig, kan en sammenligning av to identiske doser ha blitt gitt.

Bevis for effekten av MS på embryokvalitet er også motstridende. Baart et al. rapporterte først en lavere aneuploidirate etter MS sammenlignet med konvensjonelle protokoller og konkluderte med at mitotiske segregeringsfeil kan øke med økende gonadotropindoser. Dette har imidlertid ikke blitt bekreftet i nyere studier. Når det gjelder antall embryoer av god kvalitet, mens tidligere studier ikke har vist noen forskjell angående MS og konvensjonelle protokoller, fant Vermey et al en positiv korrelasjon mellom antall hentede oocytter og embryokvaliteten.

Selv om disse tidligere studiene gir noe verdifull informasjon, kan det ikke ses bort fra heterogeniteten til tilgjengelig bevis. Dessuten, så vidt vi vet, er effekten av intensiteten av eggstokkstimulering på tidlig embryoutvikling ikke tidligere beskrevet. Derfor satte etterforskerne ut for å utføre denne randomiserte kontrollerte studien som sammenligner antall blastocyster av god kvalitet (GQB) og morfokinetiske parametere for tidlig embryoutvikling hos pasienter med en forutsagt suboptimal eggstokkrespons som gjennomgår to forskjellige intensiteter av eggstokkstimulering, en mildere (CC 50). mg/dag fra syklus D2-6 + rFSH 150 IE daglig fra D2 og utover) og en mer intens tilnærming (300 IE daglig dose rFSH som starter på syklus D2).