Intensitet av äggstocksstimulering och embryokvalitet (INTENS-EQ)

Trots avsaknaden av en konsekvent definition av "mild stimulation" (MS), definierade International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction det som ett protokoll utfört med gonadotropiner, ensamma eller med orala föreningar, i lägre doser eller under en kortare varaktighet, med målet att uppnå 2-7 oocyter. En av strategierna som föreslås för MS är användningen av klomifencitrat (CC). CC fungerar som en selektiv östrogenreceptormodulator. Genom att blockera östrogenreceptorer i den bågformade hypotalamiska kärnan ökar den produktionen av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) och, som ett resultat, FSH och luteiniserande hormon (LH). Dessutom ökar CC hypofysens känslighet för GnRH och granulosacellers känslighet för hypofysgonadotropiner. Med hänsyn till dessa åtgärder har flera protokoll antagit en kombination av CC och exogena gonadotropiner i syfte att förbättra follikelrekryteringen och därför äggstockarnas svar på stimulering, hos patienter som genomgår in vitro fertilisering (IVF). Tillgänglig evidens har möjliggjort inkludering av CC i internationella riktlinjer som ett behandlingsalternativ, ensamt eller i kombination med gonadotropiner, lika rekommenderat vid behandling av patienter med dåligt svar jämfört med enbart gonadotropinstimulering.

Konceptet bakom MS är att med detta tillvägagångssätt tillåts endast de friskare folliklarna med oocyter av högre kvalitet växa. Förespråkare av detta protokoll hävdar att MS minskar risken för flerbördsgraviditet och ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS), såväl som patientavhopp och behandlingskostnader. Bevis för kliniska resultat är dock långt ifrån samförstånd. Det bästa tillgängliga beviset angående MS hos förutsagda dåliga svarspersoner kommer från OPTIMIST-studien, som inte visar någon skillnad i de kumulativa antalet levande födslar när ett mildt tillvägagångssätt, med 150 IE rFSH, jämfördes med ett individualiserat protokoll på 225/450 IE rFSH. Flera metodologiska inkonsekvenser har dock påpekats i denna randomiserade kontrollerade studie. I synnerhet lämnades ett svart hål i hanteringen av förutsagda lågsvarare med en mellanliggande prognos (antral follikeltal mellan 8-10), med hänsyn tagen till dosjusteringar i den andra cykeln i 150 IE-gruppen. Med tanke på att kontrollgruppen behandlades med rFSH 225 IE dagligen, kan en jämförelse av två identiska doser ha tillhandahållits.

Bevis om effekten av MS på embryonkvalitet är också motstridiga. Baart et al. rapporterade först en lägre aneuploidifrekvens efter MS jämfört med konventionella protokoll och drog slutsatsen att mitotiska segregationsfel kan öka med växande gonadotropindoser. Detta har dock inte bekräftats i nyare studier. När det gäller antalet embryon av god kvalitet, medan tidigare studier inte har visat någon skillnad vad gäller MS och konventionella protokoll, fann Vermey et al en positiv korrelation mellan antalet hämtade oocyter och embryonkvaliteten.

Även om dessa tidigare studier ger en del värdefull information, kan heterogeniteten i de tillgängliga bevisen inte bortse från. Dessutom, så vitt vi vet, har effekten av intensiteten av äggstocksstimulering på tidig embryonutveckling inte beskrivits tidigare. Därför bestämde sig forskarna för att utföra denna randomiserade kontrollerade studie som jämför antalet blastocyster av god kvalitet (GQB) och morfokinetiska parametrar för tidig embryonutveckling hos patienter med ett förutsagt suboptimalt äggstockssvar som genomgår två olika intensiteter av äggstocksstimulering, en mildare (CC 50) mg/dag från cykel D2-6 + rFSH 150 IE dagligen från D2 och framåt) och ett mer intensivt tillvägagångssätt (300 IE daglig dos av rFSH med start på cykel D2).