L'innocuité des anticoagulants oraux autres que la vitamine K par rapport à la warfarine tôt après une chirurgie cardiaque

Les patients subissant une chirurgie cardiaque (CVS) ont diverses indications d'anticoagulation, la plus courante étant la fibrillation auriculaire préexistante (FA) ou la fibrillation auriculaire postopératoire (POAF). L'incidence de la FAPO est jusqu'à 42 % et la FA préexistante et la POAF ont été associées à des risques d'AVC 62 % plus élevés et à des risques de mortalité 44 % plus élevés. Même si les anticoagulants oraux sans vitamine K (NACO) ont remplacé la warfarine comme anticoagulant de choix pour la FA non valvulaire sur la base des résultats d'essais marquants, ces essais ont généralement exclu les patients atteints d'un CVS récent. Bien que les recommandations sur l'anticoagulation pour la FAPO soient extrapolées à partir des directives générales sur la FA, il y a une hésitation à utiliser les NOAC tôt après une chirurgie cardiaque en raison de préoccupations concernant la tamponnade cardiaque hémorragique et l'apparition rapide d'anticoagulants de ces agents avec un accès limité aux agents d'inversion. Les chercheurs ont récemment mené une revue systématique de 7 études évaluant les NACO dans le cadre post-CVS, qui ont identifié des preuves insuffisantes concernant l'innocuité et l'efficacité des NACO par rapport à la warfarine. Bien qu'il y ait 3 essais contrôlés randomisés (ECR) planifiés comparant les NACO à la warfarine peu de temps après une chirurgie cardiaque, aucun n'a indiqué un protocole de transition standardisé, ce qui constitue une limitation importante, car les essais sur l'anticoagulation dépourvus de transition standardisée peuvent influencer de manière significative l'incidence des saignements et des événements emboliques. Les chercheurs proposent un ECR pilote multicentrique de 100 patients comparant les NACO à la warfarine initiés tôt après une chirurgie cardiaque (c. dans le cadre de l'hospitalisation index) afin de déterminer la faisabilité de mener un grand ECR définitif. Les patients présentant une indication d'anticoagulation (le plus courant étant une FA préexistante ou une POAF) seront randomisés pour recevoir un NOAC (à partir du jour postopératoire [POD] 5 ou plus tard) ou de la warfarine (à partir du POD 1 ou au moment de diagnostic d'indication d'anticoagulation) et soutenu par un protocole de transition standardisé avec perfusion d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire dès le JPO 3 chez les patients à haut risque de thrombose et à faible risque de saignement. Les résultats de faisabilité co-primaires sont (1) > 70 % des patients éligibles recrutés dans l'étude, et (2) > 80 % d'adhésion au protocole d'anticoagulation (défini comme l'adhésion au protocole de transition et l'initiation du médicament à l'étude le POD droit). Le résultat scientifique principal est un composite de décès, d'accident vasculaire cérébral ou d'embolie systémique, d'hémorragie majeure ou d'épanchement péricardique nécessitant une intervention. Un suivi sera effectué à 1 et 3 mois et corroboré par les données de réadmission. Les résultats de cet ECR pilote éclaireront la conception et la faisabilité d'un grand ECR définitif.