Die Sicherheit von oralen Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien im Vergleich zu Warfarin früh nach einer Herzoperation

Patienten, die sich einer Herzoperation (CVS) unterziehen, haben verschiedene Indikationen für eine Antikoagulation, wobei die häufigste ein vorbestehendes Vorhofflimmern (AF) oder ein postoperatives Vorhofflimmern (POAF) ist. Die Inzidenz von POAF liegt bei bis zu 42 % und sowohl vorbestehendes AF als auch POAF wurden mit einer um 62 % höheren Schlaganfall- und einer um 44 % höheren Sterblichkeitsrate in Verbindung gebracht. Obwohl orale Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien (NOAKs) Warfarin als bevorzugtes Antikoagulans für nicht-valvuläres Vorhofflimmern basierend auf den Ergebnissen wegweisender Studien abgelöst haben, schlossen diese Studien im Allgemeinen Patienten mit kürzlich aufgetretenem CVS aus. Obwohl die Empfehlungen zur Antikoagulation für POAF aus den allgemeinen AF-Richtlinien extrapoliert werden, gibt es Bedenken, NOAKs früh nach einer Herzoperation zu verwenden, da Bedenken hinsichtlich einer hämorrhagischen Herztamponade und des schnellen Antikoagulans-Einsetzens dieser Mittel mit begrenztem Zugang zu Gegenmitteln bestehen. Die Forscher führten kürzlich eine systematische Überprüfung von 7 Studien durch, in denen NOAKs im Post-CVS-Setting bewertet wurden, die unzureichende Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit von NOAKs im Vergleich zu Warfarin ergaben. Obwohl es 3 geplante randomisierte kontrollierte Studien (RCT) gibt, die NOAK früh nach einer Herzoperation mit Warfarin vergleichen, weist keine auf ein standardisiertes Bridging-Protokoll hin, was eine erhebliche Einschränkung darstellt, da Antikoagulationsstudien ohne standardisiertes Bridging die Inzidenz von Blutungen und embolischen Ereignissen erheblich beeinflussen können. Die Forscher schlagen eine multizentrische Pilot-RCT mit 100 Patienten vor, in der NOAK mit Warfarin verglichen werden, die früh nach einer Herzoperation (d. h. innerhalb des Index-Krankenhausaufenthalts), um die Machbarkeit der Durchführung einer großen, endgültigen RCT zu bestimmen. Patienten mit einer Indikation für eine Antikoagulation (am häufigsten vorbestehendes Vorhofflimmern oder POAF) werden randomisiert, um eine NOAK (beginnend am postoperativen Tag [POD] 5 oder später) oder Warfarin (beginnend am POD 1 oder zum Zeitpunkt von Indikationsstellung zur Antikoagulation) und unterstützt durch ein standardisiertes Überbrückungsprotokoll mit unfraktionierter Heparininfusion oder niedermolekularem Heparin bereits ab POD 3 bei Patienten mit hohem Thromboserisiko und geringem Blutungsrisiko. Die co-primären Durchführbarkeitsergebnisse sind (1) > 70 % der geeigneten Patienten, die für die Studie rekrutiert wurden, und (2) > 80 % Einhaltung des Antikoagulationsprotokolls (definiert als Einhaltung des Überbrückungsprotokolls und Beginn der Studienmedikation am rechter POD). Das primäre wissenschaftliche Ergebnis ist eine Kombination aus Tod, Schlaganfall oder systemischer Embolie, schwerer Blutung oder Perikarderguss, der eine Intervention erfordert. Nachuntersuchungen werden nach 1 und 3 Monaten durchgeführt und durch Wiederaufnahmedaten bestätigt. Die Ergebnisse dieser Pilot-RCT werden das Design und die Machbarkeit einer großen definitiven RCT beeinflussen.