Säkerheten för orala antikoagulantia som inte är vitamin K jämfört med Warfarin tidigt efter hjärtkirurgi

Patienter som genomgår hjärtkirurgi (CVS) har olika indikationer för antikoagulering, där de vanligaste är redan existerande förmaksflimmer (AF) eller postoperativt förmaksflimmer (POAF). Incidensen av POAF är upp till 42 % och både redan existerande AF och POAF har associerats med 62 % högre odds för stroke och 44 % högre odds för dödlighet. Även om orala antikoagulantia av icke-vitamin K (NOAC) har ersatt warfarin som det valda antikoagulantia för icke-valvulär AF baserat på resultaten från landmärkestudier, uteslöt dessa studier i allmänhet patienter med nyligen genomförd CVS. Även om rekommendationer om antikoagulering för POAF extrapoleras från allmänna AF-riktlinjer, finns det en tveksamhet till att använda NOAC tidigt efter hjärtkirurgi på grund av farhågor angående hemorragisk hjärttamponad och den snabba antikoagulantia av dessa medel med begränsad tillgång till reverserande medel. Utredarna genomförde nyligen en systematisk genomgång av 7 studier som utvärderade NOACs i post-CVS-miljön, som identifierade otillräckliga bevis angående säkerheten och effekten av NOAC kontra warfarin. Trots att det finns 3 planerade randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) som jämför NOAC med warfarin tidigt efter hjärtkirurgi, indikerade ingen ett standardiserat överbryggningsprotokoll, vilket är en signifikant begränsning, eftersom antikoagulationsförsök som saknar standardiserad överbryggning avsevärt kan påverka förekomsten av blödningar och emboliska händelser. Utredarna föreslår en multicentrerad pilot-RCT med 100 patienter som jämför NOAC med warfarin som initieras tidigt efter hjärtkirurgi (dvs. inom index sjukhusvistelse) för att fastställa genomförbarheten av att genomföra en stor, definitiv RCT. Patienter med en indikation för antikoagulering (vanligast är redan existerande AF eller POAF), kommer att randomiseras till att få en NOAC (med början på postoperativ dag [POD] 5 eller senare) eller warfarin (startar på POD 1 eller vid tidpunkten för diagnos av indikation för antikoagulering) och stöds av ett standardiserat bryggprotokoll med ofraktionerad heparininfusion eller lågmolekylärt heparin så tidigt som POD 3 hos patienter med hög risk för trombos och låg risk för blödning. De co-primära genomförbarhetsresultaten är (1) >70 % av de berättigade patienterna som rekryterats till studien och (2) >80 % efterlevnad av antikoaguleringsprotokollet (definierat som efterlevnad av överbryggningsprotokollet och initiering av studieläkemedlet på höger POD). Det primära vetenskapliga resultatet är en sammansättning av dödsfall, stroke eller systemisk emboli, större blödningar eller perikardiell utgjutning som kräver intervention. Uppföljning kommer att göras vid 1 och 3 månader och bekräftas av återintagningsdata. Resultaten av denna pilot-RCT kommer att informera om utformningen och genomförbarheten av en stor definitiv RCT.