Bezpieczeństwo doustnych antykoagulantów niezawierających witaminy K w porównaniu z warfaryną we wczesnym okresie po operacji kardiochirurgicznej

Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym (CVS) mają różne wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, z których najczęstszymi są istniejące wcześniej migotanie przedsionków (AF) lub pooperacyjne migotanie przedsionków (POAF). Częstość występowania POAF wynosi do 42%, a zarówno istniejące wcześniej AF, jak i POAF są związane z wyższym o 62% ryzykiem wystąpienia udaru i o 44% wyższym ryzykiem zgonu. Chociaż doustne antykoagulanty niebędące witaminą K (NOAC) zastąpiły warfarynę jako lek przeciwzakrzepowy z wyboru w niezastawkowym AF na podstawie wyników przełomowych badań, z tych badań generalnie wykluczono pacjentów ze świeżym CVS. Chociaż zalecenia dotyczące antykoagulacji w przypadku POAF są ekstrapolowane z ogólnych wytycznych dotyczących AF, istnieją wątpliwości co do stosowania NOAC we wczesnym okresie po operacji kardiochirurgicznej ze względu na obawy związane z krwotoczną tamponadą serca i szybkim początkiem działania przeciwzakrzepowego tych leków przy ograniczonym dostępie do środków odwracających. Badacze przeprowadzili niedawno systematyczny przegląd 7 badań oceniających NOAC w warunkach po CVS, w którym zidentyfikowali niewystarczające dowody dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności NOAC w porównaniu z warfaryną. Pomimo 3 planowanych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) porównujących NOAC z warfaryną we wczesnym okresie po operacji kardiochirurgicznej, żadne nie wskazywało na wystandaryzowany protokół pomostowy, co jest istotnym ograniczeniem, ponieważ badania przeciwzakrzepowe bez wystandaryzowanego pomostowania mogą znacząco wpływać na częstość występowania krwawień i incydentów zatorowych. Badacze proponują wieloośrodkowe pilotażowe RCT obejmujące 100 pacjentów porównujące NOAC z warfaryną rozpoczęte wcześnie po operacji kardiochirurgicznej (tj. w ramach wskaźnika hospitalizacji) w celu określenia wykonalności przeprowadzenia dużego, definitywnego RCT. Pacjenci ze wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego (najczęściej występującym wcześniej AF lub POAF) zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej NOAC (począwszy od 5. dnia po operacji [POD] lub później) lub warfarynę (począwszy od POD 1. rozpoznanie wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego) i poparte wystandaryzowanym protokołem pomostowym z wlewem heparyny niefrakcjonowanej lub heparyną drobnocząsteczkową już w POD 3 u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepicy i niskim ryzykiem krwawienia. Równorzędne pierwszorzędowe wyniki wykonalności to (1) >70% kwalifikujących się pacjentów włączonych do badania oraz (2) >80% przestrzeganie protokołu leczenia przeciwzakrzepowego (zdefiniowane jako przestrzeganie protokołu pomostowego i rozpoczęcie podawania badanego leku w prawy POD). Podstawowym wynikiem naukowym jest zgon, udar mózgu lub zatorowość systemowa, poważne krwawienie lub wysięk osierdziowy wymagający interwencji. Obserwacja zostanie przeprowadzona po 1 i 3 miesiącach i zostanie potwierdzona danymi dotyczącymi ponownego przyjęcia. Wyniki tego pilotażowego RCT będą miały wpływ na projekt i wykonalność dużego ostatecznego RCT.