La sicurezza degli anticoagulanti orali non vitamina K rispetto al warfarin subito dopo la cardiochirurgia

I pazienti sottoposti a cardiochirurgia (CVS) hanno varie indicazioni per la terapia anticoagulante, la più comune delle quali è la fibrillazione atriale preesistente (FA) o la fibrillazione atriale post-operatoria (POAF). L'incidenza di POAF è fino al 42% e sia la FA preesistente che la POAF sono state associate a probabilità di ictus superiori del 62% e probabilità di mortalità superiori del 44%. Anche se gli anticoagulanti orali non vitamina K (NOAC) hanno sostituito il warfarin come anticoagulante di scelta per la FA non valvolare sulla base dei risultati degli studi di riferimento, questi studi generalmente escludevano i pazienti con CVS recente. Sebbene le raccomandazioni sull'anticoagulazione per la POAF siano estrapolate dalle linee guida generali per la FA, vi è esitazione nell'uso dei NOAC subito dopo l'intervento cardiaco a causa delle preoccupazioni relative al tamponamento cardiaco emorragico e alla rapida insorgenza di anticoagulanti di questi agenti con accesso limitato agli agenti di antagonismo. I ricercatori hanno recentemente condotto una revisione sistematica di 7 studi che valutano i NOAC nel contesto post-CVS, che ha identificato prove insufficienti per quanto riguarda la sicurezza e l'efficacia dei NOAC rispetto al warfarin. Nonostante siano stati pianificati 3 studi randomizzati controllati (RCT) che confrontano NOAC con warfarin subito dopo l'intervento cardiaco, nessuno ha indicato un protocollo ponte standardizzato, il che rappresenta una limitazione significativa, poiché gli studi anticoagulanti privi di ponte standardizzato possono influenzare in modo significativo l'incidenza di sanguinamento ed eventi embolici. I ricercatori propongono un RCT pilota multicentrico di 100 pazienti che confronta i NOAC con il warfarin iniziato subito dopo un intervento di cardiochirurgia (es. all'interno dell'indice di ricovero) per determinare la fattibilità di condurre un RCT ampio e definitivo. I pazienti con un'indicazione per l'anticoagulazione (il più comune è FA preesistente o POAF), saranno randomizzati per ricevere un NOAC (a partire dal giorno post-operatorio [POD] 5 o successivo) o warfarin (a partire dal POD 1 o al momento della diagnosi di indicazione alla terapia anticoagulante) e supportata da un protocollo ponte standardizzato con infusione di eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare già dalla POD 3 in pazienti ad alto rischio di trombosi e basso rischio di sanguinamento. Gli esiti co-primari di fattibilità sono (1) >70% dei pazienti eleggibili reclutati nello studio e (2) >80% di aderenza al protocollo anticoagulante (definito come aderenza al protocollo ponte e inizio del farmaco in studio sul POD destro). L'esito scientifico primario è un composito di morte, ictus o embolia sistemica, sanguinamento maggiore o versamento pericardico che richiede un intervento. Il follow-up sarà condotto a 1 e 3 mesi e corroborato dai dati di riammissione. I risultati di questo RCT pilota informeranno la progettazione e la fattibilità di un ampio RCT definitivo.