Protocole de récupération améliorée après chirurgie rachidienne par rapport aux soins conventionnels chez les patients diabétiques non insuliniques (ERAS)

72 patients de statut physique II ou III de l'American Society of Anaesthesiology (ASA), des deux sexes, âgés de (30-65) ans admis au service de neurochirurgie, Alexandria Main University Hospital et programmés pour des chirurgies de décompression lombaire électives sous l'effet d'une anesthésie générale .

Tous les patients seront randomisés 1:1 en utilisant une méthode d'enveloppe scellée pour recevoir leurs soins périopératoires selon notre protocole ERAS par rapport aux soins conventionnels. L'enveloppe sera ouverte par un observateur non impliqué dans l'étude. Les patients seront divisés en deux groupes égaux.

Groupe (E) : Groupe ERAS : 36 patients diabétiques non insulinodépendants subiront une chirurgie de décompression lombaire selon le protocole ERAS.

Groupe (C) : Groupe conventionnel : 36 patients diabétiques non insulino-dépendants subiront une chirurgie de décompression lombaire dans le cadre des soins périopératoires conventionnels.

Au cours de la visite préopératoire, l'évaluation des patients sera effectuée par le biais d'une anamnèse appropriée, d'un examen clinique et d'examens de routine en laboratoire, y compris une image sanguine complète, un profil de coagulation, l'urée sanguine, la créatinine sérique, les électrolytes sériques, la glycémie à jeun, l'hémoglobine glycosylée (HBA1C), le foie tests de fonctionnement et toute autre investigation nécessaire.

Préparation pré-anesthésique et prémédication :

Dans les deux groupes :

Chaque patient sera informé du protocole ERAS et de la procédure de bloc plan érecteur rachidien guidé par échographie.

Le consentement écrit éclairé de tous les participants individuels qui seront inclus dans cette étude ou de leurs représentants légaux sera recueilli lors de la visite préopératoire.

Le patient doit être formé lors de la visite préopératoire sur une échelle visuelle analogique (EVA), 0 correspondant à l'absence de douleur et 10 à la pire douleur imaginable.

La prophylaxie thrombotique (énoxaparine 40 mg) sera débutée 12 heures avant l'intervention.

Les médicaments anti-hypoglycémiants oraux seront interrompus après le dernier repas. Dans le groupe ERAS, les patients recevront des aliments solides jusqu'à 6 heures avant la chirurgie et des liquides clairs jusqu'à 4 heures avant. Une boisson claire riche en glucides de 400 ml (12,5 g / 100 ml) sera fournie avant le jour de la chirurgie, à consommer 4 heures avant l'heure prévue de la chirurgie, tandis que dans le groupe non ERAS, les patients jeûneront pendant 8 heures. (25) Dans les deux groupes, une prophylaxie antibiotique (ceftriaxone 2 g par voie intraveineuse) sera administrée 1 heure avant l'incision chirurgicale.

Dans le groupe ERAS, une analgésie préventive orale sera fournie dans la zone d'attente le jour de la chirurgie et comprendra de l'acétaminophène (1000 mg), de la gabapentine (300 mg), à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications, tandis que dans le groupe non ERAS, aucune analgésie ne sera administrée.

Une surveillance de la glycémie par prélèvement au doigt sera appliquée toutes les 2 heures et une insuline sous-cutanée à action rapide sera administrée si la glycémie est > 180 mg/dl.

À l'arrivée au bloc opératoire, avant l'induction de l'anesthésie, une surveillance standard sera établie à l'aide d'un moniteur multicanal (Carescape Monitor B650, General electric (GE) Healthcare Finland) pour surveiller les éléments suivants dans les deux groupes :

Électrocardiogramme (ECG) pour la fréquence cardiaque et le rythme. (Battements/min). Mesure non invasive de la pression artérielle. (Pression artérielle moyenne en mmHg).

Saturation en oxygène du pouls. (SpO2%). Tension de dioxyde de carbone (CO2) en fin d'expiration (en mmHg). Entropie Transmission neuromusculaire (TOF ; transmission avec quatre stimuli) Température centrale nasopharyngée Dans le groupe ERAS, le dispositif non invasif de surveillance du débit cardiaque (ICON, Osypka Medical, Berlin, Allemagne) sera attaché au patient par quatre électrodes. Deux électrodes seront sur le côté droit du cou, les deux autres électrodes sur le côté gauche de la poitrine à l'opposé du processus xiphoïde au milieu de la ligne axillaire.

Anesthésie:

Après une préoxygénation de 3 minutes, l'anesthésie sera induite dans les deux groupes avec du propofol 0,5-2 mg/kg jusqu'à perte de réponse verbale, du fentanyl 2 µg/kg et de l'atracurium 0,5 mg/kg par voie intraveineuse. L'anesthésie sera maintenue par l'isoflurane avec 50 % d'oxygène dans l'air (1,2-1,5 %) pour maintenir l'entropie entre 40 et 60. La ventilation mécanique sera effectuée avec un volume courant constant de 8 ml/kg et une fréquence respiratoire de 10 à 12 cycles/min pour maintenir la tension de dioxyde de carbone en fin d'expiration entre 35 et 40 mmHg et une saturation en oxygène ≥ 98 % avec 50 pour cent d'oxygène dans l'air. Des doses incrémentielles d'atracurium seront administrées en fonction du stimulateur nerveux.

Dans les deux groupes, les signes d'analgésie insuffisante (par exemple, une tachycardie supérieure à 20 % de la valeur préopératoire survenant pendant l'anesthésie) ou de réponse somatique (par exemple, mouvement, larmoiement ou transpiration), seront traités avec des bolus supplémentaires de fentanyl 0,5 mcg/kg en peropératoire. comme requis. Les stratégies pour prévenir l'hypothermie comprennent l'utilisation de liquides de perfusion réchauffés, et des couvertures chauffantes à air forcé seront utilisées pour éviter l'hypothermie peropératoire.

Dans le groupe ERAS, une bithérapie antiémétique prophylactique (métoclopramide 10 mg iv. et dexaméthasone 8 mg iv) sera administrée par voie intraveineuse immédiatement après l'induction. De plus, une perfusion intraveineuse d'acide tranexamique 10 mg/kg(27) sera administrée dans ce groupe.

Dans le groupe ERAS, après avoir placé le patient en décubitus ventral, un bloc échographique du plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) sera administré.

Dans les deux groupes : la glycémie peropératoire sera maintenue entre 140 et 180 mg/dl. Si un patient a une glycémie supérieure ou égale à 180, une perfusion intraveineuse d'insuline sera initiée. La dose initiale d'insuline goutte à goutte (unités/heure) peut être calculée avec la glycémie/100 et titrée selon le schéma suivant en vérifiant la glycémie toutes les heures.

À la fin de l'intervention, le patient sera placé en décubitus dorsal, puis l'anesthésie sera interrompue et de l'oxygène à 100 % sera administré, puis les sécrétions orales seront aspirées. La relaxation neuromusculaire résiduelle sera inversée en utilisant la néostigmine 40 ug/kg et l'atropine 20 ug/kg lentement par voie intraveineuse. L'extubation sera réalisée éveillée après le retour des réflexes protecteurs des voies respiratoires.

Lors de l'admission à l'unité de soins post-anesthésie (PACU), tous les patients seront observés en continu pendant au moins 30 minutes par des observateurs en aveugle des groupes d'étude.

Toutes les interventions seront réalisées par les trois mêmes chirurgiens, tous avec une expérience clinique de plus de 5 ans utilisant la même technique chirurgicale pour chaque type de chirurgie. En raison de l'exigence d'une participation active des patients, il ne sera pas possible de réaliser l'étude avec des participants et des prestataires de soins en aveugle. Seuls ceux qui recueilleront et évalueront les résultats postopératoires en salle de réveil et dans le service ne seront pas informés de l'affectation du groupe de patients et de la nature de l'étude.

Prise en charge postopératoire :

Dans le groupe ERAS, la prise en charge postopératoire immédiate comprendra l'arrêt de l'administration de liquide intraveineux, l'apport oral et la mobilisation dans les 2 heures suivant l'arrivée en salle de réveil.

Dans le groupe ERAS, la plage glycémique postopératoire cible sera comprise entre 140 et 180 mg/dl. La perfusion d'insuline sera poursuivie en postopératoire jusqu'à ce que la prise orale soit établie, après quoi le traitement préopératoire du diabète sera repris. La première dose des médicaments hypoglycémiants oraux sera administrée 30 à 60 minutes avant de débrancher la perfusion.

Dans les deux groupes, du paracétamol intraveineux 1 g/6 heures (Perfalgan® flacon de 100 ml Union de pharmacologie scientifique appliquée (UPSA) France) et du kétorolac intraveineux de charge 30 mg puis 15 mg/8 heures régulièrement seront administrés pour soulager la douleur postopératoire. La nalbuphine 0,15 mg/kg IV sera administrée comme analgésie de secours postopératoire si l'EVA était ≥ 4. L'incidence des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sera évaluée par une infirmière pendant les premières 24 heures et seules 2 réponses possibles seront acceptées (oui ou pas).

L'état du volume sera évalué par la pression artérielle, la fréquence cardiaque, le débit urinaire et l'état mental des patients. Les patients sortiront de la PACU selon le score d'Aldrete modifié (si le score est ≥ 9, le patient peut sortir).