Förbättrad återhämtning efter protokoll för spinalkirurgi kontra konventionell vård hos icke-insulindiabetespatienter (ERAS)

72 patienter med American Society of Anaesthesiology (ASA) fysisk status II eller III, av båda könen, i åldern (30-65) år inlagda på avdelningen för neurokirurgi, Alexandria Main University Hospital och planerade för elektiva ländryggsdekompressionsoperationer under inverkan av generell anestesi .

Alla patienter kommer att randomiseras 1:1 med en metod med förseglat kuvert för att få sin perioperativa vård enligt vårt ERAS-protokoll jämfört med konventionell vård. Kuvertet kommer att öppnas av en observatör som inte är involverad i studien. Patienterna kommer att delas in i två lika grupper.

Grupp (E): ERAS-grupp: 36 icke-insulinberoende diabetespatienter kommer att genomgå ländryggsdekompressionskirurgi enligt ERAS-protokoll.

Grupp (C): Konventionell grupp: 36 icke-insulinberoende diabetespatienter kommer att genomgå lumbal dekompressionskirurgi under konventionell perioperativ vård.

Under preoperativt besök kommer utvärdering av patienter att utföras genom korrekt anamnestagning, klinisk undersökning och rutinmässiga laboratorieundersökningar inklusive fullständig blodbild, koagulationsprofil, blodurea, serumkreatinin, serumelektrolyter, fasteblodsocker, glykosylerat hemoglobin (HBA1C), lever funktionstester och eventuell annan utredning som behövs.

Pre-anestetisk beredning och premedicinering:

I båda grupperna:

Varje patient kommer att informeras om ERAS-protokollet och proceduren för US guidad erector spinae plane block.

Informerat skriftligt samtycke från alla individuella deltagare som kommer att inkluderas i denna studie eller deras juridiska ombud kommer att tas under preoperativt besök.

Patienten bör tränas vid preoperativt besök på en visuell analog skala (VAS), där 0 motsvarar ingen smärta och 10 till värsta tänkbara smärta.

Trombotisk profylax (enoxaparin 40 mg) påbörjas 12 timmar före operationen.

Orala hypoglykemiska läkemedel kommer att avbrytas efter den sista måltiden. I ERAS-gruppen kommer patienterna att få fast föda fram till 6 timmar före operationen och klara vätskor fram till 4 timmar innan. En 400 ml klar kolhydratrik dryck (12,5 g/100 ml) kommer att tillföras före operationsdagen, som ska intas 4 timmar före den schemalagda operationen, medan patienter i icke-ERAS-gruppen fastar i 8 timmar. (25) I båda grupperna kommer antibiotikaprofylax (ceftriaxon 2 g intravenöst) att ges 1 timme före kirurgiskt snitt.

I ERAS-gruppen kommer oral förebyggande analgesi att tillhandahållas i vårdområdet på operationsdagen och kommer att inkludera paracetamol (1000 mg), gabapentin (300 mg), förutsatt att det inte finns några kontraindikationer, medan i icke-ERAS-gruppen, ingen analgesi kommer att ges.

Fingerstick-glukosövervakning kommer att utföras varannan timme och snabbverkande subkutant insulin ges om blodsockret är > 180 mg/dl.

Vid ankomst till operationsavdelningen, före induktion av anestesi, kommer standardövervakning att upprättas med hjälp av flerkanalsmonitor (Carescape Monitor B650, General Electric (GE) Healthcare Finland) för att övervaka följande i båda grupperna:

Elektrokardiogram (EKG) för hjärtfrekvens och rytm. (Beats/min). Icke-invasiv mätning av arteriellt blodtryck. (Genomsnittligt blodtryck i mmHg).

Puls syremättnad. (SpO2%). Sluttidvattens koldioxid ( CO2) spänning (i mmHg). Entropi Neuromuskulär överföring (TOF; överföring med fyra stimuli) Nasofaryngeal kärntemperatur I ERAS-gruppen kommer den icke-invasiva övervakningsanordningen för hjärtminutvolymen (ICON, Osypka Medical, Berlin, Tyskland) att fästas på patienten med fyra elektroder. Två elektroder kommer att vara på höger sida av halsen, de två andra elektroderna på vänster sida av bröstet mittemot xiphoid-processen vid mitten av axillärlinjen.

Anestesi:

Efter försyresättning i 3 minuter kommer anestesi att induceras i båda grupperna med propofol 0,5-2 mg/kg tills förlust av verbalt svar, fentanyl 2 µg/kg och atracurium 0,5 mg/kg intravenöst. Anestesin kommer att upprätthållas av isofluran med 50 % syre i luft (1,2-1,5 %) för att upprätthålla entropin mellan 40-60. Mekanisk ventilation kommer att utföras med en konstant tidalvolym på 8 ml/kg och en andningshastighet på 10 till 12 cykler/min för att upprätthålla den slutliga koldioxidspänningen mellan 35 och 40 mmHg och en syremättnad på ≥ 98 procent med 50 procent syre i luften. Inkrementella doser av atracurium kommer att ges enligt nervstimulator.

I båda grupperna kommer tecken på otillräcklig analgesi (t.ex. takykardi över 20 % av det preoperativa värdet uppträder under anestesi) eller somatisk respons (t.ex. rörelse, rivning eller svettning), att behandlas med ytterligare bolus fentanyl 0,5 mcg/kg intraoperativt efter behov. Strategier för att förhindra hypotermi inkluderar användningen av uppvärmda infusionsvätskor, och påtvingade luftvärmande filtar kommer att göras för att undvika intraoperativ hypotermi.

I ERAS-gruppen kommer dubbel antiemetisk profylaktisk behandling (metoklopramid 10 mg iv och dexametason 8 mg iv) att administreras intravenöst omedelbart efter induktion. Dessutom kommer intravenös infusion av tranexamsyra 10 mg/kg(27) att ges i denna grupp.

I ERAS-gruppen, efter att ha vänt patienten till bukläge, kommer US guided erector spinae plane (ESP) block att ges.

I båda grupperna: Intraoperativ blodsockernivå kommer att bibehållas intraoperativt mellan 140 och 180 mg/dl. Om en patient har en blodsockernivå högre än eller lika med 180, påbörjas ett intravenöst insulindropp. Startdos av insulindropp (enheter/timme) kan beräknas med blodglukos/100 och titreras enligt följande regim genom att kontrollera blodsockernivån varje timme.

I slutet av operationen kommer patienten att vändas till ryggläge, sedan avbryts anestesin och 100 % syre kommer att administreras, varefter det orala sekretet kommer att aspireras. Den kvarvarande neuromuskulära avslappningen kommer att vändas med neostigmin 40 ug/kg och atropin 20 ug/kg långsamt intravenöst. Extubation kommer att utföras vaken efter återkomst av skyddande luftvägsreflexer.

Vid intagning till post-anestesivårdenheten (PACU) kommer alla patienter att observeras kontinuerligt i minst 30 minuter av observatörer som är blinda för studiegrupper.

Alla ingrepp kommer att utföras av samma tre kirurger, alla med en klinisk erfarenhet på mer än 5 år med samma kirurgiska teknik för varje typ av operation. På grund av kravet på aktivt patientdeltagande kommer det inte att vara möjligt att genomföra studien med blindade deltagare och vårdgivare. Endast de som kommer att samla in och bedöma de postoperativa resultaten i PACU och avdelningen kommer att bli blinda för patientgruppens uppgift och för studiens karaktär.

Postoperativ hantering:

I ERAS-gruppen kommer omedelbar postoperativ hantering att inkludera upphörande av intravenös vätskeadministrering, oralt intag och mobilisering inom 2 timmar efter PACU:s ankomst.

I ERAS-gruppen kommer det postoperativa glykemiska intervallet att vara mellan 140 och 180 mg/dl. Insulininfusionen kommer att fortsätta postoperativt tills oralt intag är etablerat, varefter den preoperativa diabetesbehandlingen återupptas. Den första dosen av de orala hypoglykemiska läkemedlen ges 30-60 minuter innan infusionen kopplas bort.

I båda grupperna kommer intravenös paracetamol 1 g/6 timmar (Perfalgan® 100 ml injektionsflaska The Union of applyed scientific pharmacology (UPSA) Frankrike) och intravenös ketorolakladdning 30 mg sedan 15 mg/8 timmar regelbundet att ges för postoperativ smärtlindring. Nalbufin 0,15 mg/kg IV kommer att ges som postoperativ räddningsanalgesi om VAS var ≥ 4. Incidensen av postoperativt illamående och kräkningar (PONV) kommer att bedömas av en sjuksköterska under de första 24 timmarna och endast 2 möjliga svar kommer att accepteras (ja eller nej).

Volymstatus kommer att bedömas av patienters blodtryck, hjärtfrekvens, urinproduktion och mental status. Patienterna kommer att skrivas ut från PACU enligt modifierad Aldrete-poäng (om poängen är ≥ 9 kan patienten skrivas ut).