Tehostettu toipuminen selkäydinleikkauksen jälkeen verrattuna tavanomaiseen hoitoon ei-insuliinidiabeettisilla potilailla (ERAS)

72 potilasta, joilla on American Society of Anesthesiology (ASA) fyysinen tila II tai III, molempia sukupuolia, iältään (30-65) vuotiaita, otettu neurokirurgian osastolle, Alexandria Main University Hospital ja joille on määrätty valinnaisiin lannerangan dekompressioleikkauksiin yleisanestesian vaikutuksesta .

Kaikki potilaat satunnaistetaan 1:1 käyttäen suljetun kirjekuoren menetelmää, jotta he saavat perioperatiivista hoitoa ERAS-protokollamme mukaisesti verrattuna perinteiseen hoitoon. Kirjekuoren avaa tarkkailija, joka ei ole mukana tutkimuksessa. Potilaat jaetaan kahteen yhtä suureen ryhmään.

Ryhmä (E): ERAS-ryhmä: 36 insuliinista riippumattomalle diabetespotilaalle tehdään lannerangan dekompressioleikkaus ERAS-protokollan mukaisesti.

Ryhmä (C): Perinteinen ryhmä: 36 insuliinista riippumattomalle diabetespotilaalle tehdään lannerangan dekompressioleikkaus tavanomaisessa perioperatiivisessa hoidossa.

Leikkausta edeltävän käynnin aikana potilaiden arviointi suoritetaan asianmukaisen historian keruun, kliinisen tutkimuksen ja rutiininomaisten laboratoriotutkimusten avulla, mukaan lukien täydellinen verikuva, hyytymisprofiili, veren urea, seerumin kreatiniini, seerumin elektrolyytit, paastoveren glukoosi, glykosyloitu hemoglobiini (HBA1C), maksa toimintatestejä ja muita tarvittavia tutkimuksia.

Nukutusta edeltävä valmistelu ja esilääkitys:

Molemmissa ryhmissä:

Jokainen potilas saa tietoa ERAS-protokollasta ja US-ohjatun erector spinae tasoblokauksen menettelystä.

Ilmoitettu kirjallinen suostumus kaikilta tähän tutkimukseen osallistuvilta yksittäisiltä osallistujilta tai heidän laillisilta edustajilta otetaan ennen leikkausta.

Potilasta tulee kouluttaa leikkausta edeltävän käynnin aikana visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), jossa 0 vastaa kipua ja 10 pahinta kuviteltavissa olevaa kipua.

Tromboottinen profylaksi (enoksapariini 40 mg) aloitetaan 12 tuntia ennen leikkausta.

Suun kautta otettavat hypoglykemian hallintalääkkeet lopetetaan viimeisen aterian jälkeen. ERAS-ryhmässä potilaat saavat kiinteää ruokaa 6 tuntia ennen leikkausta ja kirkkaita nesteitä 4 tuntia ennen leikkausta. Ennen leikkauspäivää toimitetaan 400 ml kirkasta hiilihydraattipitoista juomaa (12,5 g/100 ml), joka nautitaan 4 tuntia ennen leikkausaikaa, kun taas ei-ERAS-ryhmässä potilaat paastoavat 8 tuntia. (25) Molemmissa ryhmissä annetaan antibioottiprofylaksia (keftriaksonia 2 g suonensisäisesti) 1 tunti ennen leikkausta.

ERAS-ryhmässä suun kautta annettava ennalta ehkäisevä analgesia tarjotaan hoitoalueella leikkauspäivänä, ja se sisältää asetaminofeenia (1000 mg), gabapentiiniä (300 mg), mikäli vasta-aiheita ei ole, kun taas ei-ERAS-ryhmässä analgesiaa ei anneta.

Glukoosia seurataan sormella 2 tunnin välein ja nopeavaikutteista ihonalaista insuliinia annetaan, jos verensokeri on > 180 mg/dl.

Leikkaukseen saapuessa, ennen anestesian induktiota, muodostetaan vakioseuranta monikanavamonitorilla (Carescape Monitor B650, General Electric (GE) Healthcare Finland) seuraavien seuraavien tilanteiden seuraamiseksi molemmissa ryhmissä:

Elektrokardiogrammi (EKG) sykkeen ja rytmin mittaamiseen. (lyöntiä/min). Ei-invasiivinen valtimoverenpaineen mittaus. (Keskimääräinen verenpaine mmHg).

Pulssin happisaturaatio. (Sp02 %). Vuoroveden hiilidioksidin (CO2) jännitys (mmHg). Entropia Neuromuskulaarinen transmissio (TOF; lähetys neljällä ärsykkeellä) Nenänielun ydinlämpötila ERAS-ryhmässä ei-invasiivinen sydämen minuuttitilavuuden seurantalaite (ICON, Osypka Medical, Berliini, Saksa) kiinnitetään potilaaseen neljällä elektrodilla. Kaksi elektrodia on kaulan oikealla puolella, kaksi muuta elektrodia rinnan vasemmalla puolella, vastapäätä xiphoid-prosessia kainalolinjan keskiosassa.

Anestesia:

Kolmen minuutin esihapetuksen jälkeen anestesia indusoidaan molemmissa ryhmissä propofolilla 0,5-2 mg/kg, kunnes sanallinen vaste häviää, fentanyylillä 2 µg/kg ja atrakuriumilla 0,5 mg/kg suonensisäisesti. Anestesiaa ylläpidetään isofluraanilla, jossa on 50 % happea ilmassa (1,2-1,5 %), jotta entropia pysyy välillä 40-60. Mekaaninen ventilaatio suoritetaan vakiotilavuudella 8 ml/kg ja hengitystiheydellä 10-12 sykliä/min, jotta hengityksen lopun hiilidioksidijännitys pysyy välillä 35-40 mmHg ja happisaturaatio ≥ 98 prosenttia. 50 prosenttia happea ilmassa. Lisäannokset atrakuriumia annetaan hermostimulaattorin mukaan.

Molemmissa ryhmissä riittämättömän kivunlievityksen merkkejä (esim. takykardiaa yli 20 % preoperatiivisesta arvosta esiintyy anestesian aikana) tai somaattista vastetta (esim. liikettä, repeytymistä tai hikoilua) hoidetaan leikkauksen aikana ylimääräisillä fentanyyliboluksilla 0,5 mcg/kg tarvittaessa. Hypotermian ehkäisystrategioihin kuuluu lämmitettyjen infuusionesteiden käyttö, ja pakotettuja ilmaa lämmittävät peitot tehdään leikkauksen sisäisen hypotermian välttämiseksi.

ERAS-ryhmässä kaksi antiemeettistä profylaktista hoitoa (metoklopramidi 10 mg iv ja deksametasoni 8 mg iv) annetaan suonensisäisesti välittömästi induktion jälkeen. Tälle ryhmälle annetaan myös suonensisäinen infuusio traneksaamihappoa 10 mg/kg(27).

ERAS-ryhmässä, kun potilas on käännetty makuuasentoon, annetaan US-opastettu erector spinae plane (ESP) -esto.

Molemmissa ryhmissä: Leikkauksensisäinen verensokeritaso pidetään intraoperatiivisesti välillä 140-180 mg/dl. Jos potilaan verensokeri on suurempi tai yhtä suuri kuin 180, iv-insuliinitiputus aloitetaan. Insuliinitipauksen aloitusannos (yksikköä/tunti) voidaan laskea arvolla verensokeri/100 ja titrata seuraavan ohjelman mukaisesti tarkistamalla verensokeri tunnin välein.

Leikkauksen lopussa potilas käännetään makuuasentoon, anestesia lopetetaan ja 100 % happea annetaan, minkä jälkeen suun eritteet aspiroidaan. Jäljellä oleva hermolihasrelaksaatio käännetään käyttämällä neostigmiiniä 40 ug/kg ja atropiinia 20 ug/kg hitaasti suonensisäisellä reitillä. Ekstubaatio suoritetaan valveilla hengitysteiden suojaavien refleksien palautumisen jälkeen.

Anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU) saapuessaan kaikkia potilaita tarkkaillaan jatkuvasti vähintään 30 minuutin ajan tutkimusryhmille sokettujen tarkkailijoiden toimesta.

Kaikki toimenpiteet suorittaa samat kolme kirurgia, joilla kaikilla on yli 5 vuoden kliininen kokemus käyttäen samaa leikkaustekniikkaa jokaisessa leikkaustyypissä. Potilaiden aktiivisen osallistumisen vaatimuksen vuoksi tutkimusta ei voida suorittaa sokettujen osallistujien ja hoidontarjoajien kanssa. Vain ne, jotka keräävät ja arvioivat leikkauksen jälkeisiä tuloksia PACU:ssa ja osastolla, sokeutuvat potilasryhmämäärityksestä ja tutkimuksen luonteesta.

Leikkauksen jälkeinen hoito:

ERAS-ryhmässä välittömään postoperatiiviseen hoitoon kuuluu suonensisäisen nesteen antamisen lopettaminen, suun kautta ottaminen ja mobilisaatio 2 tunnin sisällä PACU:n saapumisesta.

ERAS-ryhmässä leikkauksen jälkeinen glykeeminen tavoitealue on 140-180 mg/dl. Insuliini-infuusiota jatketaan leikkauksen jälkeen, kunnes oraalinen saanti varmistetaan, minkä jälkeen diabeteksen preoperatiivista hoitoa jatketaan. Ensimmäinen annos oraalisia hypoglykeemisiä lääkkeitä annetaan 30–60 minuuttia ennen infuusion katkaisemista.

Molemmissa ryhmissä annetaan suonensisäistä parasetamolia 1 g/6 tuntia (Perfalgan® 100 ml injektiopullo The Union of Applied Science Pharmacology (UPSA) Ranska) ja suonensisäistä ketorolaakkilatausta 30 mg ja sitten 15 mg/8 tuntia leikkauksen jälkeisen kivun lievitykseen. Nalbufiini 0,15 mg/kg IV annetaan leikkauksen jälkeisenä pelastuskipulääkkeenä, jos VAS oli ≥ 4. Sairaanhoitaja arvioi postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) esiintyvyyden ensimmäisten 24 tunnin aikana ja vain 2 mahdollista vastausta hyväksytään (kyllä). vai ei).

Tilavuustila arvioidaan potilaiden verenpaineen, sykkeen, virtsanerityksen ja henkisen tilan perusteella. Potilaat kotiutetaan PACU:sta muokatun Aldrete-pistemäärän mukaisesti (jos pistemäärä on ≥ 9, potilas voidaan kotiuttaa).