Zlepšená rekonvalescence po spinální chirurgii oproti konvenční péči u neinzulinových diabetiků (ERAS)

72 pacientů Americké společnosti pro anesteziologii (ASA) fyzického stavu II nebo III, obou pohlaví, ve věku (30-65) let přijato na neurochirurgické oddělení, Alexandria Main University Hospital a plánováno na elektivní lumbální dekompresní operace pod účinkem celkové anestezie .

Všichni pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 metodou zatavené obálky, aby jim byla poskytnuta perioperační péče podle našeho protokolu ERAS oproti konvenční péči. Obálku otevře pozorovatel, který není zapojen do studie. Pacienti budou rozděleni do dvou stejných skupin.

Skupina (E): Skupina ERAS: 36 diabetiků nezávislých na inzulínu podstoupí lumbální dekompresní operaci podle protokolu ERAS.

Skupina (C): Konvenční skupina: 36 diabetiků nezávislých na inzulínu podstoupí lumbální dekompresní operaci v rámci konvenční perioperační péče.

Během předoperační návštěvy bude provedeno hodnocení pacientů prostřednictvím řádného odběru anamnézy, klinického vyšetření a rutinních laboratorních vyšetření včetně kompletního krevního obrazu, koagulačního profilu, močoviny v krvi, sérového kreatininu, sérových elektrolytů, glukózy v krvi nalačno, glykosylovaného hemoglobinu (HBA1C), jater funkční testy a další potřebná vyšetření.

Předanestetická příprava a premedikace:

V obou skupinách:

Každý pacient bude informován o protokolu ERAS a postupu US vedeného bloku erector spinae plane.

Při předoperační návštěvě bude odebrán informovaný písemný souhlas všech jednotlivých účastníků, kteří budou zařazeni do této studie nebo jejich zákonných zástupců.

Pacient by měl být během předoperační návštěvy vyškolen na vizuální analogové stupnici (VAS), kde 0 odpovídá žádné bolesti a 10 nejhorší představitelné bolesti.

Trombotická profylaxe (enoxaparin 40 mg) bude zahájena 12 hodin před operací.

Perorální hypoglykemické léky budou vysazeny po posledním jídle. Ve skupině ERAS budou pacienti dostávat pevnou stravu do 6 hodin před operací a čisté tekutiny do 4 hodin před operací. Před dnem operace bude podán 400 ml čirého nápoje bohatého na sacharidy (12,5 g/100 ml), který se má zkonzumovat 4 hodiny před plánovanou dobou operace, zatímco ve skupině bez ERAS budou pacienti hladovět 8 hodin. (25) V obou skupinách bude antibiotická profylaxe (ceftriaxon 2 g intravenózně) podána 1 hodinu před chirurgickým řezem.

Ve skupině ERAS bude v den chirurgického zákroku poskytnuta perorální preventivní analgezie v místě držení a bude zahrnovat acetaminofen (1000 mg), gabapentin (300 mg), pokud neexistují žádné kontraindikace, zatímco ve skupině bez ERAS nebude podána žádná analgezie.

Monitorování glykémie z prstu bude prováděno každé 2 hodiny a pokud je glykémie > 180 mg/dl, bude podán rychle působící subkutánní inzulín.

Po příjezdu na operační sál, před zahájením anestezie, bude zavedeno standardní monitorování pomocí vícekanálového monitoru (Carescape Monitor B650, General electric (GE) Healthcare Finland), aby se v obou skupinách sledovalo:

Elektrokardiogram (EKG) pro srdeční frekvenci a rytmus. (údery/min). Neinvazivní měření arteriálního krevního tlaku. (Průměrný krevní tlak v mmHg).

Pulzní saturace kyslíkem. (SpO2 %). Konec přílivového napětí oxidu uhličitého (CO2) (v mmHg). Entropie Neuromuskulární přenos (TOF; přenos čtyřmi podněty) Teplota jádra nosohltanu Ve skupině ERAS bude neinvazivní monitorovací zařízení srdečního výdeje (ICON, Osypka Medical, Berlín, Německo) připojeno k pacientovi čtyřmi elektrodami. Dvě elektrody budou na pravé straně krku, dvě další elektrody na levé straně hrudníku naproti xiphoidnímu výběžku ve střední axilární linii.

Anestézie:

Po preoxygenaci po dobu 3 minut bude v obou skupinách vyvolána anestezie propofolem 0,5-2 mg/kg až do ztráty verbální odpovědi, fentanylem 2 ug/kg a atrakuriem 0,5 mg/kg intravenózně. Anestezie bude udržována isofluranem s 50 % kyslíku ve vzduchu (1,2-1,5 %), aby se udržela entropie mezi 40-60. Mechanická ventilace bude prováděna s konstantním dechovým objemem 8 ml/kg a dechovou frekvencí 10 až 12 cyklů/min, aby se udrželo napětí oxidu uhličitého na konci výdechu mezi 35 a 40 mmHg a saturace kyslíkem ≥ 98 procent s 50 procent kyslíku ve vzduchu. Přírůstkové dávky atrakuria budou podávány podle nervového stimulátoru.

U obou skupin budou známky nedostatečné analgezie (např. tachykardie přesahující 20 % předoperační hodnoty během anestezie) nebo somatické odpovědi (např. pohyb, slzení nebo pocení) léčeny dalšími bolusy fentanylu 0,5 mcg/kg peroperačně. podle potřeby. Strategie prevence hypotermie zahrnují použití ohřátých infuzních tekutin a přikrývky s nuceným ohřevem vzduchu, aby se zabránilo intraoperační hypotermii.

Ve skupině ERAS bude duální antiemetická profylaktická terapie (metoklopramid 10 mg iv. a dexamethason 8 mg iv) podávána intravenózně ihned po indukci. Této skupině bude také podávána intravenózní infuze kyseliny tranexamové 10 mg/kg(27).

Ve skupině ERAS bude po otočení pacienta do polohy na břiše proveden blok erector spinae plane (ESP) naváděný ultrazvukem.

V obou skupinách: Hladina glukózy v krvi během operace bude udržována během operace mezi 140 a 180 mg/dl. Pokud má pacient hladinu glukózy v krvi vyšší nebo rovnou 180, bude zahájena inzulinová kapání inzulinu. Počáteční dávku inzulinu (jednotky/hodinu) lze vypočítat pomocí glykémie/100 a titrovat podle následujícího režimu kontrolou hladiny glukózy v krvi každou hodinu.

Na konci operace bude pacient otočen do polohy na zádech, anestezie bude přerušena a bude mu podán 100% kyslík a poté bude odsát orální sekret. Zbytková neuromuskulární relaxace bude zvrácena použitím neostigminu 40 ug/kg a atropinu 20 ug/kg pomalu intravenózní cestou. Extubace bude provedena v bdělém stavu po návratu ochranných reflexů dýchacích cest.

Po přijetí na jednotku postanesteziologické péče (PACU) budou všichni pacienti nepřetržitě sledováni po dobu alespoň 30 minut pozorovateli zaslepenými vůči studijním skupinám.

Všechny zákroky budou provádět stejní tři chirurgové, všichni s klinickými zkušenostmi více než 5 let s použitím stejné operační techniky pro každý typ operace. Vzhledem k požadavku na aktivní účast pacientů nebude možné studii provádět s nevidomými účastníky a poskytovateli péče. Pouze ti, kteří budou shromažďovat a hodnotit pooperační výsledky na PACU a na oddělení, budou zaslepeni, pokud jde o zařazení do skupiny pacientů a povahu studie.

Pooperační management:

Ve skupině ERAS bude okamžitá pooperační péče zahrnovat ukončení intravenózního podávání tekutin, perorální příjem a mobilizaci do 2 hodin po příjezdu PACU.

Ve skupině ERAS bude cílové pooperační glykemické rozmezí mezi 140 a 180 mg/dl. Infuze inzulínu bude pokračovat pooperačně, dokud nebude zaveden perorální příjem, poté bude obnovena předoperační léčba diabetu. První dávka perorálních hypoglykemických léků bude podána 30-60 minut před přerušením infuze.

V obou skupinách bude podáván intravenózní paracetamol 1 g/6 hodin (Perfalgan® 100 ml lahvička The Union of aplikované vědecké farmakologie (UPSA) Francie) a intravenózní dávka ketorolaku 30 mg a poté 15 mg/8 hodin pravidelně k úlevě od pooperační bolesti. Nalbuphin 0,15 mg/kg IV bude podán jako pooperační záchranná analgezie, pokud VAS byla ≥ 4. Výskyt pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) bude posuzován sestrou prvních 24 hodin a budou akceptovány pouze 2 možné odpovědi (ano nebo ne).

Objemový stav bude hodnocen podle krevního tlaku, srdeční frekvence, výdeje moči a duševního stavu pacientů. Pacienti budou propuštěni z PACU podle upraveného Aldrete skóre (pokud je skóre ≥ 9, pacient může být propuštěn).