Verbesserte Erholung nach dem Wirbelsäulenchirurgie-Protokoll im Vergleich zur konventionellen Versorgung bei Nicht-Insulin-Diabetikern ( ERAS )

72 Patienten beiderlei Geschlechts im körperlichen Status II oder III der American Society of Anaesthesiology (ASA) im Alter von (30-65) Jahren wurden in die Abteilung für Neurochirurgie des Alexandria Main University Hospital aufgenommen und für elektive lumbale Dekompressionsoperationen unter Vollnarkose vorgesehen .

Alle Patienten werden 1:1 unter Verwendung einer versiegelten Umschlagmethode randomisiert, um ihre perioperative Versorgung gemäß unserem ERAS-Protokoll im Vergleich zur konventionellen Versorgung zu erhalten. Der Umschlag wird von einem Beobachter geöffnet, der nicht an der Studie beteiligt ist. Die Patienten werden in zwei gleich große Gruppen eingeteilt.

Gruppe (E): ERAS-Gruppe: 36 nicht-insulinabhängige Diabetiker werden einer lumbalen Dekompressionsoperation gemäß dem ERAS-Protokoll unterzogen.

Gruppe (C): Konventionelle Gruppe: 36 nicht-insulinabhängige Diabetiker werden einer lumbalen Dekompressionsoperation unter konventioneller perioperativer Behandlung unterzogen.

Während des präoperativen Besuchs wird die Bewertung der Patienten durch ordnungsgemäße Anamneseerhebung, klinische Untersuchung und routinemäßige Laboruntersuchungen durchgeführt, einschließlich vollständigem Blutbild, Gerinnungsprofil, Blutharnstoff, Serumkreatinin, Serumelektrolyten, Nüchternblutzucker, glykosyliertem Hämoglobin (HBA1C), Leber Funktionstests und alle anderen erforderlichen Untersuchungen.

Präanästhetische Vorbereitung und Prämedikation:

In beiden Gruppen:

Jeder Patient wird über das ERAS-Protokoll und das Verfahren des US-gesteuerten Erector-Spinae-Plane-Blocks informiert.

Während des präoperativen Besuchs wird eine schriftliche Einverständniserklärung aller einzelnen Teilnehmer, die in diese Studie aufgenommen werden, oder ihrer gesetzlichen Vertreter eingeholt.

Der Patient sollte während des präoperativen Besuchs auf einer visuellen Analogskala (VAS) geschult werden, wobei 0 keinen Schmerzen und 10 den stärksten vorstellbaren Schmerzen entspricht.

12 Stunden vor der Operation wird mit einer Thromboseprophylaxe (Enoxaparin 40 mg) begonnen.

Orale Antidiabetika werden nach der letzten Mahlzeit abgesetzt. In der ERAS-Gruppe erhalten die Patienten bis 6 Stunden vor der Operation feste Nahrung und bis 4 Stunden vor der Operation klare Flüssigkeiten. 400 ml eines klaren, kohlenhydratreichen Getränks (12,5 g/100 ml) werden vor dem Tag der Operation bereitgestellt und 4 Stunden vor dem geplanten Zeitpunkt der Operation konsumiert, während die Patienten in der Nicht-ERAS-Gruppe 8 Stunden lang fasten. (25) In beiden Gruppen wird 1 Stunde vor der chirurgischen Inzision eine Antibiotikaprophylaxe (Ceftriaxon 2 g intravenös) verabreicht.

In der ERAS-Gruppe wird am Tag der Operation orale präventive Analgesie im Wartebereich bereitgestellt und umfasst Paracetamol (1000 mg), Gabapentin (300 mg), sofern keine Kontraindikationen vorliegen, während in der Nicht-ERAS-Gruppe Es wird keine Analgesie gegeben.

Die Glukosemessung mit der Fingerbeere erfolgt alle 2 Stunden und es wird schnell wirkendes subkutanes Insulin verabreicht, wenn der Blutzucker > 180 mg/dl beträgt.

Bei der Ankunft im Operationssaal wird vor Einleitung der Anästhesie eine Standardüberwachung mit einem Mehrkanalmonitor (Carescape Monitor B650, General Electric (GE) Healthcare Finland) eingerichtet, um Folgendes in beiden Gruppen zu überwachen:

Elektrokardiogramm (EKG) für Herzfrequenz und Rhythmus. (Schläge/Minute). Nicht-invasive Messung des arteriellen Blutdrucks. (Mittlerer Blutdruck in mmHg).

Sauerstoffsättigung pulsieren. (SpO2%). Kohlendioxid (CO2)-Spannung am Ende der Atemzüge (in mmHg). Entropie Neuromuskuläre Übertragung (TOF; Übertragung mit vier Stimuli) Nasopharyngeale Kerntemperatur In der ERAS-Gruppe wird das nicht-invasive Herzleistungsüberwachungsgerät (ICON, Osypka Medical, Berlin, Deutschland) mit vier Elektroden am Patienten angebracht. Zwei Elektroden befinden sich auf der rechten Seite des Halses, die beiden anderen Elektroden auf der linken Seite der Brust gegenüber dem Schwertfortsatz in der mittleren Axillarlinie.

Anästhesie:

Nach 3-minütiger Präoxygenierung wird in beiden Gruppen eine Anästhesie mit Propofol 0,5-2 mg/kg bis zum Verlust der verbalen Reaktion, Fentanyl 2 µg/kg und Atracurium 0,5 mg/kg intravenös induziert. Die Anästhesie wird durch Isofluran mit 50 % Sauerstoff in der Luft (1,2–1,5 %) aufrechterhalten, um die Entropie zwischen 40–60 zu halten. Die mechanische Beatmung wird mit einem konstanten Tidalvolumen von 8 ml/kg und einer Atemfrequenz von 10 bis 12 Zyklen/min durchgeführt, um die endtidale Kohlendioxidspannung zwischen 35 und 40 mmHg und eine Sauerstoffsättigung von ≥ 98 Prozent aufrechtzuerhalten 50 Prozent Sauerstoff in der Luft. Inkrementelle Dosen von Atracurium werden entsprechend dem Nervenstimulator verabreicht.

In beiden Gruppen werden Anzeichen einer unzureichenden Analgesie (z. B. Tachykardie über 20 % des präoperativen Werts treten während der Anästhesie auf) oder somatische Reaktionen (z. B. Bewegung, Tränenfluss oder Schwitzen) mit zusätzlichen Boli von Fentanyl 0,5 mcg/kg intraoperativ behandelt wie benötigt. Zu den Strategien zur Verhinderung von Hypothermie gehören die Verwendung von erwärmten Infusionsflüssigkeiten und Zwangsbelüftungsdecken, um eine intraoperative Hypothermie zu vermeiden.

In der ERAS-Gruppe wird unmittelbar nach der Induktion eine duale antiemetische prophylaktische Therapie (Metoclopramid 10 mg iv. und Dexamethason 8 mg iv) intravenös verabreicht. Außerdem wird dieser Gruppe eine intravenöse Infusion von Tranexamsäure 10 mg/kg(27) verabreicht.

In der ERAS-Gruppe wird, nachdem der Patient in Bauchlage gedreht wurde, ein US-gesteuerter Erector Spinae Plane (ESP)-Block gegeben.

In beiden Gruppen: Der intraoperative Blutzuckerspiegel wird intraoperativ zwischen 140 und 180 mg/dl gehalten. Wenn ein Patient einen Blutzuckerspiegel von mindestens 180 hat, wird eine intravenöse Insulininfusion eingeleitet. Die Anfangsdosis des Insulintropfs (Einheiten/Stunde) kann mit Blutzucker/100 berechnet und gemäß dem folgenden Schema titriert werden, indem der Blutzuckerspiegel stündlich überprüft wird.

Am Ende der Operation wird der Patient in Rückenlage gedreht, dann wird die Anästhesie unterbrochen und 100 % Sauerstoff verabreicht, dann werden die oralen Sekrete abgesaugt. Die restliche neuromuskuläre Relaxation wird unter Verwendung von Neostigmin 40 ug/kg und Atropin 20 ug/kg langsam auf intravenösem Weg rückgängig gemacht. Die Extubation wird im Wachzustand nach Rückkehr der schützenden Atemwegsreflexe durchgeführt.

Bei der Aufnahme in die Postanästhesiestation (PACU) werden alle Patienten kontinuierlich für mindestens 30 min von Beobachtern beobachtet, die für Studiengruppen verblindet sind.

Alle Eingriffe werden von denselben drei Chirurgen durchgeführt, die alle über eine klinische Erfahrung von mehr als 5 Jahren verfügen und für jede Art von Operation dieselbe Operationstechnik verwenden. Aufgrund der Forderung nach aktiver Patientenbeteiligung ist es nicht möglich, die Studie mit verblindeten Teilnehmern und Leistungserbringern durchzuführen. Nur diejenigen, die die postoperativen Ergebnisse in der PACU und auf der Station erfassen und bewerten, werden hinsichtlich der Zuordnung der Patientengruppe und der Art der Studie verblindet.

Postoperatives Management:

In der ERAS-Gruppe umfasst das unmittelbare postoperative Management die Beendigung der intravenösen Flüssigkeitsverabreichung, die orale Einnahme und die Mobilisierung innerhalb von 2 Stunden nach Ankunft des PACU.

In der ERAS-Gruppe liegt der angestrebte postoperative glykämische Bereich zwischen 140 und 180 mg/dl. Die Insulininfusion wird postoperativ fortgesetzt, bis eine orale Aufnahme etabliert ist, wonach die präoperative Diabetesbehandlung wieder aufgenommen wird. Die erste Dosis der oralen Antidiabetika wird 30-60 Minuten vor dem Absetzen der Infusion verabreicht.

In beiden Gruppen werden zur postoperativen Schmerzlinderung regelmäßig 1 g/6 Stunden Paracetamol intravenös (Perfalgan® 100 ml Fläschchen der Union of Applied Scientific Pharmacology (UPSA) Frankreich) und 30 mg/8 Stunden intravenös Ketorolac geladen. Nalbuphin 0,15 mg/kg i.v. wird als postoperative Notfall-Analgesie verabreicht, wenn die VAS ≥ 4 war. Die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) wird in den ersten 24 Stunden von einer Krankenschwester beurteilt und es werden nur 2 mögliche Antworten akzeptiert (ja oder Nein).

Der Volumenstatus wird anhand des Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Urinausscheidung und des mentalen Status der Patienten beurteilt. Die Patienten werden gemäß dem modifizierten Aldrete-Score aus der PACU entlassen (bei einem Score ≥ 9 kann der Patient entlassen werden).