Większa rekonwalescencja po operacji kręgosłupa w porównaniu z konwencjonalną opieką u pacjentów z cukrzycą bez insuliny (ERAS)

72 pacjentów Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w stanie fizycznym II lub III, obojga płci, w wieku (30-65) lat, przyjętych na oddział neurochirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Aleksandrii i zakwalifikowanych do planowych zabiegów odbarczenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa w znieczuleniu ogólnym .

Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 przy użyciu metody zamkniętej koperty, aby otrzymać opiekę okołooperacyjną w ramach naszego protokołu ERAS w porównaniu z opieką konwencjonalną. Kopertę otworzy obserwator niezaangażowany w badanie. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie równe grupy.

Grupa (E): Grupa ERAS: 36 pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną zostanie poddanych operacji dekompresji lędźwiowej zgodnie z protokołem ERAS.

Grupa (C): Grupa konwencjonalna: 36 pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną zostanie poddanych operacji dekompresji lędźwiowej w ramach konwencjonalnej opieki okołooperacyjnej.

Podczas wizyty przedoperacyjnej zostanie przeprowadzona ocena pacjentów poprzez zebranie odpowiedniego wywiadu, badanie kliniczne oraz rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełny obraz krwi, profil krzepnięcia, mocznik we krwi, kreatyninę w surowicy, elektrolity w surowicy, glikemię na czczo, hemoglobinę glikozylowaną (HBA1C), wątrobę testy funkcjonalne i wszelkie inne niezbędne badania.

Przygotowanie przed znieczuleniem i premedykacja:

W obu grupach:

Każdy pacjent zostanie poinformowany o protokole ERAS oraz procedurze blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG.

Świadoma pisemna zgoda wszystkich indywidualnych uczestników, którzy zostaną włączeni do tego badania lub ich przedstawicieli prawnych, zostanie podjęta podczas wizyty przedoperacyjnej.

Pacjenta należy przeszkolić podczas wizyty przedoperacyjnej w wizualnej skali analogowej (VAS), gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból najgorszy, jaki można sobie wyobrazić.

Profilaktyka zakrzepowa (enoksaparyna 40 mg) zostanie rozpoczęta 12 godzin przed operacją.

Doustne leki kontrolujące hipoglikemię zostaną odstawione po ostatnim posiłku. W grupie ERAS pacjenci będą otrzymywać pokarmy stałe do 6 godzin przed operacją i klarowne płyny do 4 godzin przed operacją. 400 ml klarownego napoju bogatego w węglowodany (12,5 g/100 ml) zostanie dostarczone przed dniem zabiegu do spożycia na 4 godziny przed planowanym terminem zabiegu, natomiast w grupie bez ERAS pacjenci będą pościć przez 8 godzin. (25) W obu grupach profilaktyka antybiotykowa (ceftriakson 2 g dożylnie) zostanie podana na 1 godzinę przed nacięciem chirurgicznym.

W grupie ERAS Doustna analgezja wyprzedzająca zostanie zapewniona na sali operacyjnej w dniu operacji i będzie obejmowała acetaminofen (1000 mg), gabapentynę (300 mg), o ile nie ma przeciwwskazań, natomiast w grupie bez ERAS, nie zostanie podany żaden środek przeciwbólowy.

Monitorowanie poziomu glukozy z palca będzie stosowane co 2 godziny, a jeśli poziom glukozy we krwi przekroczy 180 mg/dl, zostanie podana szybko działająca insulina podskórna.

Po przybyciu na salę operacyjną, przed indukcją znieczulenia, standardowe monitorowanie zostanie ustanowione za pomocą monitora wielokanałowego (Carescape Monitor B650, General electric (GE) Healthcare Finland) w celu monitorowania następujących parametrów w obu grupach:

Elektrokardiogram (EKG) dla tętna i rytmu. (Uderzenia/min). Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi. (Średnie ciśnienie krwi w mmHg).

Pulsujące nasycenie tlenem. (SpO2%). Końcowo-wydechowe ciśnienie dwutlenku węgla (CO2) (w mmHg). Entropia Transmisja nerwowo-mięśniowa (TOF; transmisja z czterema bodźcami) Temperatura rdzenia nosowo-gardłowego W grupie ERAS urządzenie do nieinwazyjnego monitorowania rzutu serca (ICON, Osypka Medical, Berlin, Niemcy) zostanie przymocowane do pacjenta za pomocą czterech elektrod. Dwie elektrody będą znajdować się po prawej stronie szyi, dwie pozostałe elektrody po lewej stronie klatki piersiowej, naprzeciwko wyrostka mieczykowatego, na środkowej linii pachowej.

Znieczulenie:

Po preoksygenacji przez 3 minuty, znieczulenie zostanie wywołane w obu grupach propofolem 0,5-2mg/kg do utraty odpowiedzi werbalnej, fentanylem 2µg/kg i atrakurium 0,5 mg/kg dożylnie. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem zawierającym 50% tlenu w powietrzu (1,2-1,5%), aby utrzymać entropię między 40-60. Wentylacja mechaniczna będzie prowadzona ze stałą objętością oddechową 8 ml/kg i częstością oddechów od 10 do 12 cykli/min, aby utrzymać końcowo-wydechowe ciśnienie dwutlenku węgla między 35 a 40 mmHg i nasycenie tlenem ≥ 98% przy 50 procent tlenu w powietrzu. Zwiększone dawki atrakurium będą podawane zgodnie ze stymulatorem nerwów.

W obu grupach objawy niedostatecznej analgezji (np. tachykardia powyżej 20% wartości przedoperacyjnej podczas znieczulenia) lub odpowiedzi somatycznej (np. ruch, łzawienie, pocenie się) będą leczone dodatkowymi bolusami fentanylu 0,5 mcg/kg śródoperacyjnie w razie potrzeby. Strategie zapobiegania hipotermii obejmują stosowanie ogrzanych płynów infuzyjnych, aw celu uniknięcia śródoperacyjnej hipotermii zostaną zastosowane koce z wymuszonym ogrzewaniem powietrzem.

W grupie ERAS podwójna profilaktyka przeciwwymiotna (metoklopramid 10 mg iv. i deksametazon 8 mg iv) zostanie podana dożylnie bezpośrednio po indukcji. W tej grupie zostanie również podany dożylny wlew kwasu traneksamowego 10 mg/kg(27).

W grupie ERAS po obróceniu pacjenta do pozycji leżącej zostanie zastosowana blokada wyprostu kręgosłupa pod kontrolą USG (ESP).

W obu grupach: Śródoperacyjny poziom glukozy we krwi będzie utrzymywany śródoperacyjnie między 140 a 180 mg/dl. Jeśli poziom glukozy we krwi pacjenta jest większy lub równy 180, zostanie rozpoczęta kroplówka z insuliną dożylną. Początkową dawkę insuliny w kroplówce (jednostki/godzinę) można obliczyć na podstawie stężenia glukozy we krwi/100 i miareczkować zgodnie z poniższym schematem, sprawdzając poziom glukozy we krwi co godzinę.

Po zakończeniu zabiegu pacjent zostanie obrócony do pozycji leżącej, następnie znieczulenie zostanie przerwane i podany zostanie 100% tlen, po czym nastąpi odessanie wydzieliny z jamy ustnej. Resztkowe rozluźnienie nerwowo-mięśniowe zostanie odwrócone przy użyciu neostygminy 40 μg/kg i atropiny 20 μg/kg powoli drogą dożylną. Ekstubacja zostanie przeprowadzona w stanie czuwania po powrocie odruchów obronnych dróg oddechowych.

Po przyjęciu na oddział opieki po anestezjologii (PACU) wszyscy pacjenci będą obserwowani w sposób ciągły przez co najmniej 30 minut przez obserwatorów zaślepionych na grupy badawcze.

Wszystkie zabiegi będą wykonywane przez tych samych trzech chirurgów, wszystkich z ponad 5-letnim doświadczeniem klinicznym, stosujących tę samą technikę chirurgiczną dla każdego rodzaju operacji. Ze względu na wymóg aktywnego udziału pacjentów nie będzie możliwe przeprowadzenie badania z uczestnikami zaślepionymi i świadczeniodawcami. Tylko ci, którzy będą zbierać i oceniać wyniki pooperacyjne w PACU i na oddziale, nie będą świadomi przydziału do grupy pacjentów i charakteru badania.

Postępowanie pooperacyjne:

W grupie ERAS natychmiastowe postępowanie pooperacyjne będzie obejmowało zaprzestanie dożylnego podawania płynów, przyjmowania doustnego i mobilizację w ciągu 2 godzin od przybycia PACU.

W grupie ERAS docelowy zakres glikemii pooperacyjnej wyniesie od 140 do 180 mg/dl. Wlew insuliny będzie kontynuowany w okresie pooperacyjnym do czasu ustalenia przyjmowania doustnego, po czym zostanie wznowione przedoperacyjne leczenie cukrzycy. Pierwsza dawka doustnych leków hipoglikemizujących zostanie podana 30-60 min przed odłączeniem wlewu.

W obu grupach dożylny paracetamol w dawce 1 g/6 godzin (Perfalgan® 100 ml fiolka The Union of Applaed Scientific Pharmacology (UPSA) Francja) i dożylny ładunek ketorolaku 30 mg, a następnie 15 mg/8 godzin będą podawane regularnie w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego. Nalbufina 0,15 mg/kg dożylnie zostanie podana jako pooperacyjne doraźne znieczulenie, jeśli VAS będzie ≥ 4. Częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) będzie oceniana przez pielęgniarkę przez pierwsze 24 godziny i akceptowane będą tylko 2 możliwe odpowiedzi (tak albo nie).

Stan objętości zostanie oceniony na podstawie ciśnienia krwi, częstości akcji serca, wydalanego moczu i stanu psychicznego pacjentów. Pacjenci będą wypisywani z PACU zgodnie ze zmodyfikowaną punktacją Aldrete (jeśli wynik jest ≥ 9, pacjent może zostać wypisany).