비인슐린 당뇨병 환자(ERAS)의 척추 수술 프로토콜 대 기존 치료 후 회복 향상

미국 마취학회(ASA) 신체 상태 II 또는 III의 남녀 환자 72명, 알렉산드리아 메인 대학 병원 신경외과에 입원하고 전신 마취의 효과 하에서 선택적 요추 감압 수술을 받을 예정인 30-65세의 남녀 .

모든 환자는 봉인된 봉투 방법을 사용하여 ERAS 프로토콜과 기존 치료에 따라 수술 전후 치료를 받기 위해 1:1로 무작위 배정됩니다. 봉투는 연구에 참여하지 않은 관찰자가 개봉합니다. 환자는 두 개의 동일한 그룹으로 나뉩니다.

그룹 (E): ERAS 그룹: 36명의 비인슐린 의존성 당뇨병 환자가 ERAS 프로토콜에 따라 요추 감압 수술을 받게 됩니다.

그룹 (C): 기존 그룹: 비인슐린 의존성 당뇨병 환자 36명이 기존의 수술 전후 관리 하에 요추 감압 수술을 받게 됩니다.

수술 전 방문 시 적절한 병력 청취, 임상 검사 및 완전한 혈액 사진, 응고 프로필, 혈액 요소, 혈청 크레아티닌, 혈청 전해질, 공복 혈당, 당화혈색소(HBA1C), 간 기능 테스트 및 기타 조사가 필요합니다.

마취 전 준비 및 전처치:

두 그룹 모두:

모든 환자는 ERAS 프로토콜과 US 유도 척추 기립자 평면 차단 절차에 대해 알게 됩니다.

이 연구에 포함될 모든 개별 참가자 또는 법적 대리인의 사전 서면 동의가 수술 전 방문 중에 취해질 것입니다.

환자는 수술 전 방문 중에 VAS(visual analogue scale)에 대해 교육을 받아야 하며, 0은 통증이 없는 상태에 해당하고 10은 상상할 수 있는 가장 심한 통증에 해당합니다.

혈전 예방(enoxaparin 40mg)은 수술 12시간 전에 시작합니다.

경구 혈당 조절 약물은 마지막 식사 후에 중단됩니다. ERAS군은 수술 6시간 전까지 고형식을, 수술 4시간 전까지는 맑은 유동식을 제공한다. 400ml의 맑은 탄수화물이 풍부한 음료(12.5g/100ml)는 수술 전에 공급되며, 수술 예정 시간 4시간 전에 섭취하게 되며, non-ERAS 그룹에서는 환자가 8시간 동안 금식합니다. (25) 두 그룹 모두 수술적 절개 1시간 전에 예방적 항생제(세프트리악손 2g 정맥주사)를 투여한다.

ERAS 그룹에서는 금기 사항이 없는 경우 수술 당일 대기실에서 경구 선제적 진통제를 제공하고 아세트아미노펜(1000mg), 가바펜틴(300mg)을 포함하며 비 ERAS 그룹에서는 진통제를 투여하지 않습니다.

2시간마다 손가락 스틱 혈당 모니터링을 적용하고 혈당이 > 180mg/dl인 경우 속효성 피하 인슐린을 투여합니다.

수술실에 도착하면 마취 유도 전에 다중 채널 모니터(Carescape Monitor B650, General electric(GE) Healthcare Finland)를 사용하여 표준 모니터링을 설정하여 두 그룹에서 다음을 모니터링합니다.

심박수 및 리듬에 대한 심전도(ECG). (비트/분). 동맥 혈압의 비침습적 측정. (mmHg 단위의 평균 혈압).

맥박 산소 포화도. (SpO2%). 호기말 이산화탄소(CO2) 장력(mmHg 단위). Entropy Neuromuscular transmission (TOF; transmission with four stimuli) Nasopharyngeal core temperature ERAS 그룹에서는 비침습적 심박출량 모니터링 장치(ICON, Osypka Medical, Berlin, Germany)를 4개의 전극으로 환자에게 부착합니다. 2개의 전극은 목의 오른쪽에 있고 다른 2개의 전극은 중앙 겨드랑이 선의 칼돌기 반대쪽 가슴 왼쪽에 있습니다.

마취:

3분 동안 전산소화 후 두 그룹 모두 프로포폴 0.5-2mg/kg으로 언어 반응이 소실될 때까지 마취를 유도하고 펜타닐 2μg/kg과 아트라큐륨 0.5mg/kg을 정맥 주사합니다. 마취는 40-60 사이의 엔트로피를 유지하기 위해 공기 중 50% 산소(1.2-1.5%)와 함께 이소플루란에 의해 유지됩니다. 호기말 이산화탄소 장력을 35~40mmHg로 유지하고 산소 포화도를 98% 이상으로 유지하기 위해 8ml/kg의 일정한 일회 호흡량과 분당 10~12주기의 호흡 속도로 기계적 환기를 수행합니다. 공기 중 산소 50%. 신경 자극제에 따라 atracurium의 증분 용량이 제공됩니다.

두 그룹 모두에서 불충분한 진통 징후(예: 마취 중 수술 전 값의 20% 이상의 빈맥 발생) 또는 신체 반응(예: 움직임, 찢어짐 또는 발한)이 있는 경우 수술 중 펜타닐 0.5mcg/kg을 추가로 투여하여 치료합니다. 필요에 따라. 저체온증을 예방하기 위한 전략에는 가온 주입 액체의 사용이 포함되며 강제 공기 가온 담요는 수술 중 저체온증을 피하기 위해 수행됩니다.

ERAS군에서는 예방적 이중구토 ​​예방요법(메토클로프라미드 10mg 정맥주사 및 덱사메타손 8mg 정맥주사) 유도 직후 정맥주사한다. 또한 이 그룹에서는 tranexamic acid 10mg/kg(27)을 정맥주사한다.

ERAS군에서는 환자를 엎드린 자세로 돌린 후 초음파 유도 척추 기립기(ESP) 블록을 시행합니다.

두 그룹 모두: 수술 중 혈당 수치는 수술 중 140~180mg/dl로 유지됩니다. 환자의 혈당 수치가 180 이상인 경우 IV 인슐린 드립이 시작됩니다. 인슐린 드립의 시작 용량(단위/시간)은 혈당/100으로 계산할 수 있으며 매시간 혈당 수준을 확인하여 다음 요법에 따라 적정할 수 있습니다.

수술이 끝나면 환자를 앙와위로 눕힌 후 마취를 중단하고 100% 산소를 투여한 후 구강 분비물을 흡인합니다. 잔여 신경근 이완은 네오스티그민 40 ug/kg 및 아트로핀 20 ug/kg을 사용하여 천천히 정맥 경로로 되돌릴 것입니다. 발관은 보호 기도 반사가 돌아온 후 깨어 있는 상태에서 수행됩니다.

마취 후 치료실(PACU)에 입원하면 연구 그룹에 눈이 먼 관찰자가 최소 30분 동안 모든 환자를 지속적으로 관찰합니다.

모든 시술은 5년 이상의 임상 경험을 가진 동일한 3명의 외과 의사가 각 수술 유형에 대해 동일한 수술 기법을 사용하여 수행합니다. 적극적인 환자 참여에 대한 요구 사항으로 인해 맹검 참가자 및 의료 제공자와 함께 연구를 수행할 수 없습니다. PACU 및 병동에서 수술 후 결과를 수집하고 평가할 사람만 환자 그룹 할당과 연구의 특성에 대해 눈이 멀게 됩니다.

수술 후 관리:

ERAS 그룹에서 즉각적인 수술 후 관리에는 정맥 수액 투여 중단, 경구 섭취 및 PACU 도착 2시간 이내에 동원이 포함됩니다.

ERAS 그룹에서 목표 수술 후 혈당 범위는 140~180mg/dl입니다. 인슐린 주입은 경구 섭취가 확립될 때까지 수술 후 계속될 것이며, 그 후 수술 전 당뇨병 치료가 재개될 것입니다. 경구 혈당 강하제의 첫 번째 용량은 주입을 중단하기 30-60분 전에 제공됩니다.

두 그룹에서 정맥 내 파라세타몰 1g/6시간(Perfalgan® 100ml 바이알 응용 과학 약리학(UPSA) 프랑스 연합) 및 정맥 내 케토로락 부하 30mg 이후 15mg/8시간이 수술 후 통증 완화를 위해 정기적으로 제공됩니다. VAS가 ≥ 4인 경우 날부핀 0.15 mg/kg IV가 수술 후 구조 진통제로 제공됩니다. 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)의 발생률은 처음 24시간 동안 간호사가 평가하고 2개의 가능한 답변만 허용됩니다(예 또는 아니오).

용적 상태는 환자의 혈압, 심박수, 소변 배출량 및 정신 상태에 의해 평가됩니다. 환자는 수정된 Aldrete 점수에 따라 PACU에서 퇴원합니다(점수가 ≥ 9인 경우 퇴원 가능).