Протокол ускоренного восстановления после операции на позвоночнике по сравнению с обычным лечением пациентов с инсулинозависимым диабетом (ERAS)

72 пациента Американского общества анестезиологов (ASA) с физическим статусом II или III, обоего пола, в возрасте (30-65) лет, госпитализированных в отделение нейрохирургии Главной университетской больницы Александрии, которым запланированы плановые операции по декомпрессии поясничного отдела позвоночника под действием общей анестезии. .

Все пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 с использованием метода запечатанных конвертов для получения периоперационного ухода в соответствии с нашим протоколом ERAS по сравнению с обычным лечением. Конверт будет вскрыт наблюдателем, не участвующим в исследовании. Пациенты будут разделены на две равные группы.

Группа (E): группа ERAS: 36 пациентов с инсулиннезависимым диабетом будут подвергнуты операции по декомпрессии поясничного отдела позвоночника в соответствии с протоколом ERAS.

Группа (C): обычная группа: 36 пациентов с инсулиннезависимым диабетом будут подвергнуты поясничной декомпрессии при обычном периоперационном уходе.

Во время предоперационного визита оценка состояния пациентов будет проводиться посредством сбора анамнеза, клинического осмотра и обычных лабораторных исследований, включая полную картину крови, профиль свертывания крови, мочевину крови, креатинин сыворотки, электролиты сыворотки, глюкозу крови натощак, гликозилированный гемоглобин (HBA1C), печень. функциональные тесты и любые другие необходимые исследования.

Преданестезиологическая подготовка и премедикация:

В обеих группах:

Каждый пациент будет проинформирован о протоколе ERAS и процедуре блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, под контролем УЗИ.

Информированное письменное согласие от всех отдельных участников, которые будут включены в это исследование, или их законных представителей будет получено во время предоперационного визита.

Во время предоперационного визита пациента следует обучить по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 соответствует отсутствию боли, а 10 — максимально возможной боли.

Тромбопрофилактика (эноксапарин 40 мг) будет начата за 12 часов до операции.

Прием пероральных гипогликемических средств прекращают после последнего приема пищи. В группе ERAS пациенты будут получать твердую пищу за 6 часов до операции и прозрачные жидкости за 4 часа до нее. 400 мл прозрачного напитка, богатого углеводами (12,5 г/100 мл), будут выданы перед днем ​​операции и должны быть употреблены за 4 часа до запланированного времени операции, в то время как в группе без ERAS пациенты голодают в течение 8 часов. (25) В обеих группах антибиотикопрофилактика (цефтриаксон 2 г внутривенно) будет назначена за 1 час до хирургического разреза.

В группе ERAS пероральная превентивная анальгезия будет обеспечена в зоне ожидания в день операции и будет включать ацетаминофен (1000 мг), габапентин (300 мг) при отсутствии противопоказаний, в то время как в группе без ERAS, никакого обезболивания не будет.

Каждые 2 часа будет проводиться мониторинг уровня глюкозы с помощью палочки из пальца, и если уровень глюкозы в крови > 180 мг/дл, будет вводиться быстродействующий инсулин подкожно.

По прибытии в операционную перед индукцией анестезии будет установлен стандартный мониторинг с использованием многоканального монитора (Carescape Monitor B650, General Electric (GE) Healthcare Finland) для мониторинга следующего в обеих группах:

Электрокардиограмма (ЭКГ) для определения частоты сердечных сокращений и ритма. (уд/мин). Неинвазивное измерение артериального давления. (Среднее артериальное давление в мм рт.ст.).

Пульсовое насыщение кислородом. (SpO2%). Давление углекислого газа (CO2) в конце выдоха (в мм рт. ст.). Энтропия Нервно-мышечная передача (TOF; передача с четырьмя стимулами) Центральная температура носоглотки В группе ERAS устройство для неинвазивного мониторинга сердечного выброса (ICON, Osypka Medical, Берлин, Германия) будет прикреплено к пациенту четырьмя электродами. Два электрода будут на правой стороне шеи, два других электрода на левой стороне грудной клетки напротив мечевидного отростка по средней подмышечной линии.

Анестезия:

После преоксигенации в течение 3 минут в обеих группах индуцируют анестезию пропофолом 0,5–2 мг/кг до потери вербального ответа, фентанилом 2 мкг/кг и атракурием 0,5 мг/кг внутривенно. Анестезия будет поддерживаться изофлураном с 50% кислородом в воздухе (1,2-1,5%), чтобы поддерживать энтропию между 40-60. Механическая вентиляция будет проводиться с постоянным дыхательным объемом 8 мл/кг и частотой дыхания 10–12 циклов/мин, чтобы поддерживать давление углекислого газа в конце выдоха на уровне 35–40 мм рт. ст. и насыщение кислородом ≥ 98 % с 50 процентов кислорода в воздухе. Дополнительные дозы атракурия будут вводиться в зависимости от нейростимулятора.

В обеих группах признаки недостаточной анальгезии (например, тахикардия, превышающая 20% дооперационного значения, возникают во время анестезии) или соматический ответ (например, движение, слезотечение или потливость) будут лечить дополнительными болюсами фентанила 0,5 мкг/кг интраоперационно. по мере необходимости. Стратегии предотвращения гипотермии включают использование подогретых инфузионных жидкостей, а во избежание интраоперационной гипотермии будут применяться одеяла с принудительным подогревом воздуха.

В группе ERAS двойная противорвотная профилактическая терапия (метоклопрамид 10 мг внутривенно и дексаметазон 8 мг внутривенно) будет вводиться внутривенно сразу после индукции. Кроме того, этой группе будет назначена внутривенная инфузия транексамовой кислоты 10 мг/кг(27).

В группе ERAS после поворота пациента в положение лежа на животе проводится блокада в плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESP), под контролем УЗИ.

В обеих группах: интраоперационный уровень глюкозы в крови будет поддерживаться интраоперационно на уровне 140–180 мг/дл. Если у пациента уровень глюкозы в крови больше или равен 180, будет начато внутривенное введение инсулина. Начальная доза инсулина для капельного введения (ЕД/час) может быть рассчитана по отношению к глюкозе крови/100 и титроваться в соответствии со следующей схемой, проверяя уровень глюкозы в крови каждый час.

В конце операции пациент переворачивается на спину, затем анестезия прекращается и вводится 100% кислород, после чего отделяемое ротовой полости аспирируется. Остаточная нервно-мышечная релаксация будет устранена путем медленного внутривенного введения неостигмина в дозе 40 мкг/кг и атропина в дозе 20 мкг/кг. Экстубацию проводят в сознании после восстановления защитных рефлексов дыхательных путей.

При поступлении в отделение посленаркозной помощи (PACU) все пациенты будут наблюдаться непрерывно в течение не менее 30 минут наблюдателями, не имеющими доступа к исследовательским группам.

Все процедуры будут выполняться одними и теми же тремя хирургами, каждый из которых имеет клинический опыт более 5 лет, используя одну и ту же хирургическую технику для каждого типа операции. Из-за требования активного участия пациента невозможно провести исследование со слепыми участниками и медицинскими работниками. Только те, кто будет собирать и оценивать послеоперационные результаты в PACU и отделении, не будут осведомлены о распределении пациентов по группам и характере исследования.

Послеоперационное управление:

В группе ERAS немедленное послеоперационное ведение будет включать прекращение внутривенного введения жидкости, пероральный прием и мобилизацию в течение 2 часов после прибытия в PACU.

В группе ERAS целевой послеоперационный гликемический диапазон будет между 140 и 180 мг/дл. Инфузия инсулина будет продолжена после операции до тех пор, пока не будет установлен пероральный прием, после чего будет возобновлено предоперационное лечение диабета. Первую дозу пероральных гипогликемических препаратов вводят за 30–60 мин до прекращения инфузии.

В обеих группах для послеоперационного обезболивания регулярно вводили парацетамол внутривенно 1 г/6 часов (Perfalgan® 100 мл во флаконе Союза прикладной научной фармакологии (UPSA) Франция) и кеторолак внутривенно 30 мг, затем 15 мг каждые 8 ​​часов. Налбуфин 0,15 мг/кг внутривенно будет вводиться в качестве послеоперационной спасательной анальгезии, если VAS был ≥ 4. Частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) будет оцениваться медсестрой в течение первых 24 часов, и будут приняты только 2 возможных ответа (да). или нет).

Статус объема будет оцениваться по кровяному давлению, частоте сердечных сокращений, диурезу и психическому состоянию пациентов. Пациенты будут выписаны из PACU в соответствии с модифицированной оценкой Aldrete (если оценка ≥ 9, пациент может быть выписан).