Verbeterd herstel na spinale chirurgie Protocol versus conventionele zorg bij niet-insuline diabetespatiënten (ERAS)

72 patiënten van de American Society of Anaesthesiology (ASA) fysieke status II of III, van beide geslachten, leeftijd (30-65) jaar opgenomen in afdeling neurochirurgie, Alexandria Main University Hospital en gepland voor electieve lumbale decompressieoperaties onder het effect van algemene anesthesie .

Alle patiënten worden 1:1 gerandomiseerd met behulp van een verzegelde envelopmethode om hun perioperatieve zorg te ontvangen volgens ons ERAS-protocol versus conventionele zorg. De envelop wordt geopend door een waarnemer die niet bij het onderzoek betrokken is. Patiënten worden verdeeld in twee gelijke groepen.

Groep (E): ERAS-groep: 36 niet-insulineafhankelijke diabetespatiënten ondergaan een lumbale decompressieoperatie volgens het ERAS-protocol.

Groep (C): Conventionele groep: 36 niet-insulineafhankelijke diabetespatiënten ondergaan een lumbale decompressieoperatie onder conventionele peri-operatieve zorg.

Tijdens het preoperatieve bezoek zal de evaluatie van de patiënten worden uitgevoerd door middel van een goede anamnese, klinisch onderzoek en routinematig laboratoriumonderzoek, waaronder een volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, bloedureum, serumcreatinine, serumelektrolyten, nuchtere bloedglucose, geglycosyleerd hemoglobine (HBA1C), lever functietesten en elk ander onderzoek dat nodig is.

Pre-anesthesievoorbereiding en premedicatie:

In beide groepen:

Elke patiënt wordt geïnformeerd over het ERAS-protocol en de procedure van een US-geleide erector spinae-vlakblokkade.

Geïnformeerde schriftelijke toestemming van alle individuele deelnemers die in dit onderzoek zullen worden opgenomen of hun wettelijke vertegenwoordigers zal tijdens het preoperatieve bezoek worden afgenomen.

De patiënt moet tijdens het preoperatieve bezoek worden getraind op een visueel analoge schaal (VAS), waarbij 0 overeenkomt met geen pijn en 10 met de ergst denkbare pijn.

Trombotische profylaxe (enoxaparine 40 mg) wordt 12 uur voor de operatie gestart.

Orale hypoglykemische controlemedicijnen zullen na de laatste maaltijd worden stopgezet. In de ERAS-groep krijgen patiënten tot 6 uur voor de operatie vast voedsel en tot 4 uur voor de operatie heldere vloeistoffen. Een heldere, koolhydraatrijke drank van 400 ml (12,5 g/100 ml) zal vóór de dag van de operatie worden verstrekt en moet 4 uur voor het geplande tijdstip van de operatie worden geconsumeerd, terwijl patiënten in de niet-ERAS-groep 8 uur vasten. (25) In beide groepen wordt antibiotische profylaxe (ceftriaxon 2 g intraveneus) gegeven 1 uur voor de chirurgische incisie.

In de ERAS-groep zal op de dag van de operatie orale preventieve analgesie worden gegeven in de wachtruimte, inclusief paracetamol (1000 mg), gabapentine (300 mg), op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn, terwijl in de niet-ERAS-groep geen analgesie zal worden gegeven.

Om de 2 uur wordt de glucose met een vingerprik gecontroleerd en er wordt snelwerkende subcutane insuline gegeven als de bloedglucose > 180 mg/dl is.

Bij aankomst in de operatiekamer, vóór de inleiding van de anesthesie, wordt standaardbewaking ingesteld met behulp van een meerkanaalsmonitor (Carescape Monitor B650, General electric (GE) Healthcare Finland) om het volgende in beide groepen te bewaken:

Elektrocardiogram (ECG) voor hartslag en ritme. (slagen/min). Niet-invasieve meting van arteriële bloeddruk. (Gemiddelde bloeddruk in mmHg).

Pulse zuurstofverzadiging. (SpO2%). Einde getijden kooldioxide (CO2) spanning (in mmHg). Entropie Neuromusculaire transmissie (TOF; transmissie met vier stimuli) Nasofaryngeale kerntemperatuur In de ERAS-groep wordt het niet-invasieve hartminuutvolumebewakingsapparaat (ICON, Osypka Medical, Berlijn, Duitsland) met vier elektroden aan de patiënt bevestigd. Twee elektroden bevinden zich aan de rechterkant van de nek, de twee andere elektroden aan de linkerkant van de borstkas tegenover het zwaardvormig proces op de middelste oksellijn.

Anesthesie:

Na preoxygenatie gedurende 3 minuten wordt anesthesie in beide groepen geïnduceerd met propofol 0,5-2 mg/kg tot verlies van verbale respons, fentanyl 2 µg/kg en atracurium 0,5 mg/kg intraveneus. De anesthesie wordt gehandhaafd door isofluraan met 50% zuurstof in lucht (1,2-1,5%) om de entropie tussen 40-60 te behouden. Mechanische beademing wordt uitgevoerd met een constant ademvolume van 8 ml/kg en een ademhalingsfrequentie van 10 tot 12 cycli/min om de kooldioxidespanning aan het einde van de adem tussen 35 en 40 mmHg en een zuurstofverzadiging van ≥ 98 procent te houden met 50 procent zuurstof in lucht. Oplopende doses atracurium zullen worden gegeven volgens de zenuwstimulator.

In beide groepen zullen tekenen van onvoldoende analgesie (bijv. tachycardie van meer dan 20% van de preoperatieve waarde optreden tijdens anesthesie) of somatische respons (bijv. beweging, tranen of zweten) intraoperatief worden behandeld met extra bolussen van 0,5 mcg/kg fentanyl. zoals nodig. Strategieën om onderkoeling te voorkomen, zijn onder meer het gebruik van verwarmde infuusvloeistoffen, en er zullen geforceerde luchtverwarmende dekens worden gebruikt om intraoperatieve onderkoeling te voorkomen.

In de ERAS-groep zal dubbele anti-emetische profylactische therapie (metoclopramide 10 mg iv. en dexamethason 8 mg iv) onmiddellijk na inductie intraveneus worden toegediend. Ook zal in deze groep een intraveneuze infusie van tranexaminezuur 10 mg/kg(27) worden gegeven.

In de ERAS-groep wordt, nadat de patiënt in buikligging is gedraaid, een US Guided Erector Spinae Plane (ESP)-blok gegeven.

In beide groepen: De intraoperatieve bloedglucosespiegel wordt intraoperatief tussen 140 en 180 mg/dl gehouden. Als een patiënt een bloedglucosewaarde heeft die hoger is dan of gelijk is aan 180, wordt een intraveneus insuline-infuus gestart. De startdosering van het insulinedruppelinfuus (eenheden/uur) kan worden berekend met bloedglucose/100 en getitreerd volgens het volgende schema door de bloedglucosespiegel elk uur te controleren.

Aan het einde van de operatie wordt de patiënt in rugligging gedraaid, waarna de anesthesie wordt stopgezet en 100% zuurstof wordt toegediend, waarna de orale secreties worden opgezogen. De resterende neuromusculaire relaxatie zal worden omgekeerd door middel van neostigmine 40 µg/kg en atropine 20 µg/kg langzaam via de intraveneuze route. Extubatie wordt wakker uitgevoerd na terugkeer van beschermende luchtwegreflexen.

Bij opname in de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) worden alle patiënten gedurende ten minste 30 minuten continu geobserveerd door waarnemers die blind zijn voor studiegroepen.

Alle procedures zullen worden uitgevoerd door dezelfde drie chirurgen, allemaal met een klinische ervaring van meer dan 5 jaar, waarbij voor elk type operatie dezelfde chirurgische techniek wordt gebruikt. Vanwege de eis van actieve patiëntenparticipatie is het niet mogelijk om het onderzoek uit te voeren met geblindeerde deelnemers en zorgverleners. Alleen degenen die de postoperatieve resultaten in PACU en de afdeling zullen verzamelen en beoordelen, zijn blind voor de toewijzing van de patiëntengroep en voor de aard van het onderzoek.

Postoperatief beheer:

In de ERAS-groep omvat de onmiddellijke postoperatieve behandeling het staken van intraveneuze vloeistoftoediening, orale inname en mobilisatie binnen 2 uur na aankomst van de PACU.

In de ERAS-groep zal het beoogde postoperatieve glykemische bereik tussen 140 en 180 mg/dl liggen. De insuline-infusie zal postoperatief worden voortgezet totdat orale inname is vastgesteld, waarna de preoperatieve diabetesbehandeling zal worden hervat. De eerste dosis van de orale antidiabetica wordt 30-60 minuten voor het loskoppelen van de infusie gegeven.

In beide groepen zullen intraveneuze paracetamol 1 g/6 uur (Perfalgan® 100 ml flacon The Union of Applied Scientific Pharmacology (UPSA) France) en intraveneuze ketorolac lading 30 mg en daarna 15 mg/8 uur regelmatig worden gegeven voor postoperatieve pijnverlichting. Nalbuphine 0,15 mg/kg IV zal worden gegeven als postoperatieve nood-analgesie als VAS ≥ 4 was. De incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) zal worden beoordeeld door een verpleegkundige gedurende de eerste 24 uur en slechts 2 mogelijke antwoorden zullen worden geaccepteerd (ja of niet).

De volumestatus wordt beoordeeld aan de hand van de bloeddruk, hartslag, urineproductie en mentale toestand van patiënten. Patiënten worden ontslagen uit de PACU volgens de gewijzigde Aldrete-score (als de score ≥ 9 is, kan de patiënt worden ontslagen).