Forbedret restitusjon etter protokoll for spinalkirurgi versus konvensjonell behandling hos pasienter med ikke-insulindiabetes (ERAS)

72 pasienter med American Society of Anaesthesiology (ASA) fysisk status II eller III, av begge kjønn, i alderen (30-65) år innlagt på avdelingen for nevrokirurgi, Alexandria Main University Hospital og planlagt for elektive lumbale dekompresjonsoperasjoner under påvirkning av generell anestesi .

Alle pasienter vil bli randomisert 1:1 ved å bruke en forseglet konvoluttmetode for å motta sin perioperative behandling under vår ERAS-protokoll versus konvensjonell behandling. Konvolutten vil bli åpnet av en observatør som ikke er involvert i studien. Pasientene vil bli delt inn i to like grupper.

Gruppe (E): ERAS-gruppe: 36 ikke-insulinavhengige diabetespasienter vil gjennomgå lumbal dekompresjonsoperasjon etter ERAS-protokollen.

Gruppe (C): Konvensjonell gruppe: 36 ikke-insulinavhengige diabetespasienter vil gjennomgå lumbal dekompresjonskirurgi under konvensjonell perioperativ behandling.

Under preoperativt besøk vil pasientevaluering bli utført gjennom korrekt anamnese, klinisk undersøkelse og rutinemessige laboratorieundersøkelser inkludert fullstendig blodbilde, koagulasjonsprofil, blodurea, serumkreatinin, serumelektrolytter, fastende blodsukker, glykosylert hemoglobin (HBA1C), lever funksjonstester og annen nødvendig undersøkelse.

Pre-anestetisk forberedelse og premedisinering:

I begge gruppene:

Hver pasient vil bli informert om ERAS-protokollen og prosedyren for US guided erector spinae plane block.

Informert skriftlig samtykke fra alle individuelle deltakere som vil bli inkludert i denne studien eller deres juridiske representanter vil bli tatt under preoperativt besøk.

Pasienten bør trenes under preoperativt besøk på en visuell analog skala (VAS), med 0 tilsvarer ingen smerte og 10 til verst tenkelig smerte.

Trombotisk profylakse (enoksaparin 40 mg) vil bli startet 12 timer før operasjonen.

Orale hypoglykemiske kontrollmedisiner vil bli avbrutt etter siste måltid. I ERAS-gruppen vil pasientene få fast føde inntil 6 timer før operasjonen og klare væsker inntil 4 timer før. En 400 ml klar karbohydratrik drikk (12,5 g/100 ml) vil bli gitt før operasjonsdagen, som skal konsumeres 4 timer før planlagt operasjonstid, mens i ikke-ERAS-gruppen vil pasienter faste i 8 timer. (25) I begge grupper vil Antibiotikaprofylakse (ceftriakson 2 g intravenøst) gis 1 time før kirurgisk snitt.

I ERAS-gruppen vil oral forebyggende analgesi gis i venteområdet på operasjonsdagen, og vil inkludere paracetamol (1000 mg), gabapentin (300 mg), forutsatt at det ikke er kontraindikasjoner, mens i ikke-ERAS-gruppen, ingen analgesi vil bli gitt.

Fingerstick-glukoseovervåking vil bli utført hver 2. time og hurtigvirkende subkutant insulin vil bli gitt hvis blodsukkeret er > 180 mg/dl.

Ved ankomst til operasjonsstuen, før induksjon av anestesi, vil standardovervåking bli etablert ved bruk av multikanalmonitor (Carescape Monitor B650, General Electric (GE) Healthcare Finland) for å overvåke følgende i begge grupper:

Elektrokardiogram (EKG) for hjertefrekvens og rytme. (Beats/min). Ikke-invasiv måling av arterielt blodtrykk. (Gjennomsnittlig blodtrykk i mmHg).

Puls oksygenmetning. (SpO2%). Slutttidevanns karbondioksid ( CO2) spenning (i mmHg). Entropi Nevromuskulær overføring (TOF; overføring med fire stimuli) Nasofaryngeal kjernetemperatur I ERAS-gruppen vil den ikke-invasive enheten for overvåking av hjerteeffekt (ICON, Osypka Medical, Berlin, Tyskland) festes til pasienten med fire elektroder. To elektroder vil være på høyre side av halsen, de to andre elektrodene på venstre side av brystet motsatt av xiphoid-prosessen ved den midtre aksillære linjen.

Anestesi:

Etter preoksygenering i 3 minutter vil anestesi bli indusert i begge grupper med propofol 0,5-2mg/kg inntil tap av verbal respons, fentanyl 2µg/kg og atracurium 0,5 mg/kg intravenøst. Anestesi vil opprettholdes av isofluran med 50 % oksygen i luft (1,2-1,5 %) for å opprettholde entropi mellom 40-60. Mekanisk ventilasjon vil bli utført med et konstant tidevolum på 8 ml/kg og en respirasjonshastighet på 10 til 12 sykluser/min for å opprettholde endetidal karbondioksidspenningen mellom 35 og 40 mmHg og en oksygenmetning på ≥ 98 prosent med 50 prosent oksygen i luft. Inkrementelle doser av atracurium vil bli gitt i henhold til nervestimulator.

I begge grupper vil tegn på utilstrekkelig analgesi (f.eks. takykardi over 20 % av den preoperative verdien oppstår under anestesi) eller somatisk respons (f.eks. bevegelse, riving eller svette), behandles med ekstra boluser med fentanyl 0,5 mcg/kg intraoperativt etter behov. Strategier for å forhindre hypotermi inkluderer bruk av oppvarmede infusjonsvæsker, og tvungen luftvarmende tepper vil bli gjort for å unngå intraoperativ hypotermi.

I ERAS-gruppen vil dobbel antiemetisk profylaktisk terapi (metoklopramid 10 mg iv. og deksametason 8mg iv) gis intravenøst ​​umiddelbart etter induksjon. I tillegg vil intravenøs infusjon av tranexamsyre 10 mg/kg(27) gis i denne gruppen.

I ERAS-gruppen, etter å ha snudd pasienten til liggende stilling, vil US guided erector spinae plane (ESP) blokk bli gitt.

I begge grupper: Intraoperativt blodsukkernivå vil opprettholdes intraoperativt mellom 140 og 180 mg/dl. Hvis en pasient har et blodsukkernivå som er større enn eller lik 180, vil et IV insulindrypp startes. Startdose av insulindrypp (enheter/time) kan beregnes med blodsukker/100 og titreres i henhold til følgende regime ved å kontrollere blodsukkernivået hver time.

På slutten av operasjonen vil pasienten bli snudd til ryggleie, deretter vil anestesi bli avbrutt og 100 % oksygen vil bli administrert, deretter vil orale sekreter aspireres. Den gjenværende nevromuskulære relaksasjonen vil bli reversert ved bruk av neostigmin 40 ug/kg og atropin 20 ug/kg sakte intravenøst. Ekstubering vil bli utført våken etter retur av beskyttende luftveisreflekser.

Ved innleggelse til post-anestesiavdelingen (PACU) vil alle pasienter bli observert kontinuerlig i minst 30 minutter av observatører som er blindet for studiegrupper.

Alle prosedyrene vil bli utført av de samme tre kirurgene, alle med en klinisk erfaring på mer enn 5 år ved bruk av samme kirurgiske teknikk for hver type operasjon. På grunn av kravet om aktiv pasientmedvirkning vil det ikke være mulig å gjennomføre studien med blindede deltakere og omsorgspersoner. Bare de som skal samle inn og vurdere de postoperative resultatene i PACU og avdelingen vil bli blindet for pasientgruppeoppdraget og for studiens art.

Postoperativ ledelse:

I ERAS-gruppen vil umiddelbar postoperativ behandling inkludere opphør av intravenøs væskeadministrasjon, oralt inntak og mobilisering innen 2 timer etter PACU-ankomst.

I ERAS-gruppen vil målet postoperativt glykemisk område være mellom 140 og 180 mg/dl. Insulininfusjonen vil fortsette postoperativt inntil oralt inntak er etablert, hvoretter den preoperative diabetesbehandlingen gjenopptas. Den første dosen av de orale hypoglykemiske legemidlene gis 30-60 minutter før infusjonen kobles fra.

I begge gruppene vil det gis intravenøs paracetamol 1 g/6 timer (Perfalgan® 100 ml hetteglass The Union of applyed scientific pharmacology (UPSA) France) og intravenøs ketorolacbelastning 30 mg deretter 15 mg/8 timer regelmessig for postoperativ smertelindring. Nalbufin 0,15 mg/kg IV vil bli gitt som postoperativ redningsanalgesi dersom VAS var ≥ 4. Forekomsten av postoperativ kvalme og oppkast (PONV) vil bli vurdert av sykepleier de første 24 timene og kun 2 mulige svar vil bli akseptert (ja eller ikke).

Volumstatusen vil bli vurdert av pasientens blodtrykk, hjertefrekvens, urinproduksjon og mental status. Pasienter vil bli utskrevet fra PACU i henhold til modifisert Aldrete-skåre (hvis skåren er ≥ 9, kan pasienten skrives ut).