Recuperação aprimorada após protocolo de cirurgia da coluna versus tratamento convencional em pacientes diabéticos não insulínicos (ERAS)

72 pacientes do estado físico II ou III da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), de ambos os sexos, com idade (30-65) anos internados no departamento de neurocirurgia do Alexandria Main University Hospital e agendados para cirurgias eletivas de descompressão lombar sob efeito de anestesia geral .

Todos os pacientes serão randomizados 1:1 usando um método de envelope selado para receber seus cuidados perioperatórios sob nosso protocolo ERAS versus cuidados convencionais. O envelope será aberto por um observador não envolvido no estudo. Os pacientes serão divididos em dois grupos iguais.

Grupo (E): Grupo ERAS: 36 pacientes diabéticos não insulinodependentes serão submetidos à cirurgia de descompressão lombar seguindo o protocolo ERAS.

Grupo (C): Grupo convencional: 36 pacientes diabéticos não insulinodependentes serão submetidos à cirurgia de descompressão lombar sob cuidados perioperatórios convencionais.

Durante a visita pré-operatória, a avaliação dos pacientes será realizada por meio de anamnese adequada, exame clínico e investigações laboratoriais de rotina, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação, ureia sanguínea, creatinina sérica, eletrólitos séricos, glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HBA1C), fígado testes de função e qualquer outra investigação necessária.

Preparação pré-anestésica e pré-medicação:

Em ambos os grupos:

Todos os pacientes serão informados sobre o protocolo ERAS e o procedimento de bloqueio do plano eretor da espinha guiado por US.

Consentimento informado por escrito, de todos os participantes individuais que serão incluídos neste estudo ou seus representantes legais serão levados durante a visita pré-operatória.

O paciente deve ser treinado durante a visita pré-operatória em uma escala visual analógica (VAS), com 0 correspondendo a nenhuma dor e 10 à pior dor imaginável.

A profilaxia trombótica (enoxaparina 40 mg) será iniciada 12 horas antes da cirurgia.

Medicamentos orais para controle de hipoglicemiantes serão descontinuados após a última refeição. No grupo ERAS, os pacientes receberão alimentos sólidos até 6 horas antes da cirurgia e líquidos claros até 4 horas antes. Será fornecido 400 ml de bebida clara rica em carboidratos (12,5g/100ml) antes do dia da cirurgia, para ser consumido 4 horas antes do horário agendado para a cirurgia, enquanto no grupo não ERAS, os pacientes ficarão em jejum de 8 horas. (25) Em ambos os grupos, a profilaxia antibiótica (ceftriaxona 2 g por via intravenosa) será administrada 1 hora antes da incisão cirúrgica.

No grupo ERAS, a analgesia preemptiva oral será fornecida na sala de espera no dia da cirurgia e incluirá acetaminofeno (1000 mg), gabapentina (300 mg), desde que não haja contraindicações, enquanto no grupo não ERAS, nenhuma analgesia será administrada.

O monitoramento da glicose por punção digital será aplicado a cada 2 horas e insulina subcutânea de ação rápida será administrada se a glicose no sangue for > 180 mg/dl.

Na chegada ao centro cirúrgico, antes da indução da anestesia, o monitoramento padrão será estabelecido usando um monitor multicanal (Carescape Monitor B650, General Electric (GE) Healthcare Finland) para monitorar o seguinte em ambos os grupos:

Eletrocardiograma (ECG) para frequência e ritmo cardíaco. (Batimentos/min). Medição não invasiva da pressão arterial. (Pressão arterial média em mmHg).

Pulso de saturação de oxigênio. (SpO2%). Tensão corrente final de dióxido de carbono (CO2) (em mmHg). Entropia Transmissão neuromuscular (TOF; transmissão com quatro estímulos) Temperatura central nasofaríngea No grupo ERAS, o dispositivo não invasivo de monitoramento do débito cardíaco (ICON, Osypka Medical, Berlim, Alemanha) será conectado ao paciente por quatro eletrodos. Dois eletrodos estarão no lado direito do pescoço, os outros dois eletrodos no lado esquerdo do peito oposto ao processo xifóide na linha axilar média.

Anestesia:

Após pré-oxigenação por 3 minutos, a anestesia será induzida em ambos os grupos com propofol 0,5-2mg/kg até perda da resposta verbal, fentanil 2µg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg por via venosa. A anestesia será mantida por isoflurano com 50% de oxigênio no ar (1,2-1,5%) para manter a entropia entre 40-60. A ventilação mecânica será realizada com um volume corrente constante de 8 ml/kg e uma frequência respiratória de 10 a 12 ciclos/min para manter a tensão de dióxido de carbono expirado entre 35 e 40 mmHg e uma saturação de oxigênio de ≥ 98 por cento com 50% de oxigênio no ar. Doses incrementais de atracúrio serão dadas de acordo com o estimulador de nervo.

Em ambos os grupos, sinais de analgesia insuficiente (por exemplo, taquicardia acima de 20% do valor pré-operatório durante a anestesia) ou resposta somática (por exemplo, movimento, lacrimejamento ou sudorese) serão tratados com bolus adicionais de fentanil 0,5 mcg/kg no intraoperatório como necessário. As estratégias para prevenir a hipotermia incluem o uso de líquidos de infusão aquecidos e cobertores de aquecimento de ar forçado serão feitos para evitar a hipotermia intraoperatória.

No grupo ERAS, terapia antiemética profilática dupla (metoclopramida 10 mg iv. e dexametasona 8mg iv) será administrada por via intravenosa imediatamente após a indução. Além disso, a infusão intravenosa de ácido tranexâmico 10 mg/kg(27) será dada neste grupo.

No grupo ERAS, após colocar o paciente em decúbito ventral, será administrado bloqueio do plano eretor da espinha (ESP) guiado por US.

Em ambos os grupos: A glicemia intraoperatória será mantida no intraoperatório entre 140 e 180 mg/dl. Se um paciente tiver um nível de glicose no sangue maior ou igual a 180, será iniciado um gotejamento de insulina IV. A dose inicial de gotejamento de insulina (unidades/hora) pode ser calculada com glicose no sangue/100 e titulada de acordo com o seguinte regime, verificando o nível de glicose no sangue a cada hora.

Ao final da cirurgia, o paciente será colocado em decúbito dorsal, a anestesia será interrompida e o oxigênio 100% será administrado e as secreções orais serão aspiradas. O relaxamento neuromuscular residual será revertido com neostigmina 40 ug/kg e atropina 20 ug/kg lentamente por via intravenosa. A extubação será realizada acordado após o retorno dos reflexos protetores das vias aéreas.

Após a admissão na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), todos os pacientes serão observados continuamente por pelo menos 30 minutos por observadores cegos para os grupos de estudo.

Todos os procedimentos serão realizados pelos mesmos três cirurgiões, todos com experiência clínica superior a 5 anos utilizando a mesma técnica cirúrgica para cada tipo de cirurgia. Devido à exigência de participação ativa do paciente, não será possível realizar o estudo com participantes cegos e prestadores de cuidados. Somente aqueles que coletarão e avaliarão os resultados pós-operatórios na SRPA e na enfermaria estarão cegos para a designação do grupo de pacientes e para a natureza do estudo.

Manejo pós-operatório:

No grupo ERAS, o manejo pós-operatório imediato incluirá a interrupção da administração de fluidos intravenosos, ingestão oral e mobilização dentro de 2 horas após a chegada à SRPA.

No grupo ERAS, a meta glicêmica pós-operatória será entre 140 e 180mg/dl. A infusão de insulina será continuada no pós-operatório até que a ingestão oral seja estabelecida, após o que o tratamento pré-operatório do diabetes será retomado. A primeira dose dos hipoglicemiantes orais será administrada 30-60 min antes de interromper a infusão.

Em ambos os grupos, paracetamol intravenoso 1 g/6 horas (Perfalgan® frasco de 100 ml A União de Farmacologia Científica Aplicada (UPSA) França) e carregamento intravenoso de cetorolaco 30 mg e depois 15 mg/8 horas regularmente serão administrados para alívio da dor pós-operatória. Nalbufina 0,15 mg/kg IV será administrada como analgesia de resgate pós-operatória se VAS for ≥ 4. A incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) será avaliada por uma enfermeira nas primeiras 24 horas e apenas 2 respostas possíveis serão aceitas (sim ou não).

O status do volume será avaliado pela pressão arterial, frequência cardíaca, produção de urina e estado mental dos pacientes. Os pacientes receberão alta da SRPA de acordo com o escore de Aldrete modificado (se o escore for ≥ 9, o paciente pode receber alta).