Miglioramento del recupero dopo il protocollo di chirurgia spinale rispetto alle cure convenzionali nei pazienti diabetici non insulinici (ERAS)

72 pazienti dell'American Society of Anaesthesiology (ASA) stato fisico II o III, di entrambi i sessi, di età (30-65) anni ricoverati presso il dipartimento di neurochirurgia, Alexandria Main University Hospital e programmati per interventi elettivi di decompressione lombare sotto l'effetto di anestesia generale .

Tutti i pazienti saranno randomizzati 1:1 utilizzando un metodo a busta sigillata per ricevere le loro cure perioperatorie secondo il nostro protocollo ERAS rispetto alle cure convenzionali. La busta sarà aperta da un osservatore non coinvolto nello studio. I pazienti saranno divisi in due gruppi uguali.

Gruppo (E): gruppo ERAS: 36 pazienti diabetici non insulino-dipendenti saranno sottoposti a chirurgia di decompressione lombare seguendo il protocollo ERAS.

Gruppo (C): Gruppo convenzionale: 36 pazienti diabetici non insulino-dipendenti saranno sottoposti a chirurgia di decompressione lombare con cure perioperatorie convenzionali.

Durante la visita preoperatoria, la valutazione dei pazienti sarà effettuata attraverso un'anamnesi corretta, esame clinico e indagini di laboratorio di routine tra cui quadro completo del sangue, profilo della coagulazione, urea ematica, creatinina sierica, elettroliti sierici, glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata (HBA1C), fegato test funzionali e qualsiasi altra indagine necessaria.

Preparazione pre-anestetica e premedicazione:

In entrambi i gruppi:

Ogni paziente verrà informato sul protocollo ERAS e sulla procedura del blocco aereo dell'erettore spinale sotto guida ecografica.

Il consenso informato scritto, da parte di tutti i singoli partecipanti che saranno inclusi in questo studio o dei loro rappresentanti legali, sarà preso durante la visita preoperatoria.

Il paziente deve essere addestrato durante la visita preoperatoria su una scala analogica visiva (VAS), con 0 corrispondente all'assenza di dolore e 10 al peggior dolore immaginabile.

La profilassi trombotica (enoxaparina 40 mg) verrà iniziata 12 ore prima dell'intervento.

I farmaci per il controllo dell'ipoglicemia orale verranno interrotti dopo l'ultimo pasto. Nel gruppo ERAS, i pazienti riceveranno cibi solidi fino a 6 ore prima dell'intervento chirurgico e fluidi chiari fino a 4 ore prima. Verrà fornito un 400 ml di bevanda chiara ricca di carboidrati (12,5 g/100 ml) prima del giorno dell'intervento, da consumare 4 ore prima dell'orario programmato dell'intervento, mentre nel gruppo non ERAS, i pazienti digiuneranno per 8 ore. (25) In entrambi i gruppi, la profilassi antibiotica (ceftriaxone 2 g per via endovenosa) verrà somministrata 1 ora prima dell'incisione chirurgica.

Nel gruppo ERAS, l'analgesia orale preventiva sarà fornita nell'area di attesa il giorno dell'intervento e includerà paracetamolo (1000 mg), gabapentin (300 mg), a condizione che non vi siano controindicazioni, mentre nel gruppo non ERAS, non verrà somministrata alcuna analgesia.

Il monitoraggio della glicemia mediante polpastrello verrà applicato ogni 2 ore e verrà somministrata insulina sottocutanea ad azione rapida se la glicemia è > 180 mg/dl.

All'arrivo in sala operatoria, prima dell'induzione dell'anestesia, verrà stabilito un monitoraggio standard utilizzando un monitor multicanale (Carescape Monitor B650, General electric (GE) Healthcare Finland) per monitorare quanto segue in entrambi i gruppi:

Elettrocardiogramma (ECG) per la frequenza cardiaca e il ritmo. (battiti/minuto). Misurazione non invasiva della pressione arteriosa. (Pressione sanguigna media in mmHg).

Saturazione dell'ossigeno del polso. (SpO2%). Tensione di fine marea di anidride carbonica (CO2) (in mmHg). Entropia Trasmissione neuromuscolare (TOF; trasmissione con quattro stimoli) Temperatura interna rinofaringea Nel gruppo ERAS, il dispositivo di monitoraggio della gittata cardiaca non invasivo (ICON, Osypka Medical, Berlino, Germania) sarà collegato al paziente mediante quattro elettrodi. Due elettrodi saranno sul lato destro del collo, gli altri due elettrodi sul lato sinistro del torace opposto al processo xifoideo sulla linea ascellare media.

Anestesia:

Dopo preossigenazione per 3 minuti, l'anestesia sarà indotta in entrambi i gruppi con propofol 0.5-2mg/kg fino alla perdita della risposta verbale, fentanil 2µg/kg e atracurio 0.5 mg/kg per via endovenosa. L'anestesia sarà mantenuta con isoflurano con il 50% di ossigeno nell'aria (1.2-1.5%) per mantenere l'entropia tra 40-60. La ventilazione meccanica verrà eseguita con un volume corrente costante di 8 ml/kg e una frequenza respiratoria da 10 a 12 cicli/min per mantenere la tensione di anidride carbonica di fine espirazione tra 35 e 40 mmHg e una saturazione di ossigeno ≥ 98% con 50% di ossigeno nell'aria. Verranno somministrate dosi incrementali di atracurio in base allo stimolatore nervoso.

In entrambi i gruppi, i segni di analgesia insufficiente (ad esempio, tachicardia superiore al 20% del valore preoperatorio si verificano durante l'anestesia) o di risposta somatica (ad esempio, movimento, lacrimazione o sudorazione), saranno trattati con boli aggiuntivi di fentanil 0,5 mcg/kg intraoperatoriamente come necessario. Le strategie per prevenire l'ipotermia includono l'uso di liquidi per infusione riscaldati e saranno fatte coperte di riscaldamento ad aria forzata per evitare l'ipotermia intraoperatoria.

Nel gruppo ERAS, la duplice terapia profilattica antiemetica (metoclopramide 10 mg iv. e desametasone 8 mg iv) verrà somministrata per via endovenosa immediatamente dopo l'induzione. Inoltre, in questo gruppo verrà somministrata l'infusione endovenosa di acido tranexamico 10 mg/kg(27).

Nel gruppo ERAS, dopo aver girato il paziente in posizione prona, verrà somministrato il blocco del piano dell'erettore spinale (ESP) guidato dagli Stati Uniti.

In entrambi i gruppi: Il livello di glucosio nel sangue intraoperatorio sarà mantenuto intraoperatorio tra 140 e 180 mg/dl. Se un paziente ha un livello di glucosio nel sangue maggiore o uguale a 180, verrà avviata una fleboclisi di insulina IV. La dose iniziale di fleboclisi di insulina (unità/ora) può essere calcolata con la glicemia/100 e titolata secondo il seguente regime controllando la glicemia ogni ora.

Al termine dell'intervento, il paziente verrà girato in posizione supina, quindi verrà interrotta l'anestesia e verrà somministrato ossigeno al 100%, quindi verranno aspirate le secrezioni orali. Il rilassamento neuromuscolare residuo sarà invertito utilizzando neostigmina 40 ug/kg e atropina 20 ug/kg lentamente per via endovenosa. L'estubazione verrà eseguita da svegli dopo il ritorno dei riflessi protettivi delle vie aeree.

Al momento del ricovero nell'unità di cura post-anestesia (PACU), tutti i pazienti saranno osservati continuamente per almeno 30 minuti da osservatori in cieco rispetto ai gruppi di studio.

Tutte le procedure saranno eseguite dagli stessi tre chirurghi, tutti con un'esperienza clinica di oltre 5 anni utilizzando la stessa tecnica chirurgica per ogni tipo di intervento chirurgico. A causa del requisito della partecipazione attiva del paziente, non sarà possibile eseguire lo studio con partecipanti e operatori sanitari in cieco. Solo coloro che raccoglieranno e valuteranno i risultati postoperatori in PACU e nel reparto saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo di pazienti e della natura dello studio.

Gestione postoperatoria:

Nel gruppo ERAS, la gestione postoperatoria immediata includerà la cessazione della somministrazione di liquidi per via endovenosa, l'assunzione orale e la mobilizzazione entro 2 ore dall'arrivo in PACU.

Nel gruppo ERAS, l'intervallo glicemico postoperatorio target sarà compreso tra 140 e 180 mg/dl. L'infusione di insulina continuerà nel postoperatorio fino a quando non sarà stabilita l'assunzione orale, dopodiché verrà ripreso il trattamento preoperatorio del diabete. La prima dose dei farmaci ipoglicemizzanti orali verrà somministrata 30-60 minuti prima di interrompere l'infusione.

In entrambi i gruppi, paracetamolo per via endovenosa 1 g/6 ore (Perfalgan® fiala da 100 ml L'Unione di farmacologia scientifica applicata (UPSA) Francia) e ketorolac per via endovenosa 30 mg poi 15 mg/8 ore regolarmente saranno somministrati per alleviare il dolore postoperatorio. La nalbufina 0,15 mg/kg EV verrà somministrata come analgesia di salvataggio postoperatoria se la VAS era ≥ 4. L'incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV) sarà valutata da un infermiere per le prime 24 ore e saranno accettate solo 2 possibili risposte (sì o no).

Lo stato del volume sarà valutato dalla pressione sanguigna, dalla frequenza cardiaca, dalla produzione di urina e dallo stato mentale dei pazienti. I pazienti verranno dimessi dal PACU in base al punteggio Aldrete modificato (se il punteggio è ≥ 9, il paziente può essere dimesso).