Forbedret restitution efter spinalkirurgi-protokol versus konventionel pleje hos ikke-insulindiabetiske patienter (ERAS)

72 patienter med American Society of Anaesthesiology (ASA) fysisk status II eller III, af begge køn, i alderen (30-65) år indlagt på afdelingen for neurokirurgi, Alexandria Main University Hospital og planlagt til elektive lændekompressionsoperationer under påvirkning af generel anæstesi .

Alle patienter vil blive randomiseret 1:1 ved hjælp af en forseglet kuvertmetode for at modtage deres perioperative pleje under vores ERAS-protokol versus konventionel pleje. Kuverten vil blive åbnet af en observatør, der ikke er involveret i undersøgelsen. Patienterne vil blive opdelt i to lige store grupper.

Gruppe (E): ERAS-gruppe: 36 ikke-insulinafhængige diabetespatienter vil gennemgå lumbal dekompressionsoperation efter ERAS-protokol.

Gruppe (C): Konventionel gruppe: 36 ikke-insulinafhængige diabetespatienter vil gennemgå lumbal dekompressionsoperation under konventionel perioperativ behandling.

Under præoperativ besøg vil evaluering af patienter blive udført gennem korrekt historieoptagelse, klinisk undersøgelse og rutinemæssige laboratorieundersøgelser, herunder fuldstændigt blodbillede, koagulationsprofil, blodurinstof, serumkreatinin, serumelektrolytter, fastende blodsukker, glykosyleret hæmoglobin (HBA1C), lever funktionstest og enhver anden nødvendig undersøgelse.

Præanæstesisk præparat og præmedicinering:

I begge grupper:

Hver patient vil blive informeret om ERAS-protokollen og proceduren for US guided erector spinae plane block.

Informeret skriftligt samtykke fra alle individuelle deltagere, som vil blive inkluderet i denne undersøgelse eller deres juridiske repræsentanter, vil blive taget under det præoperative besøg.

Patienten bør trænes under præoperativt besøg på en visuel analog skala (VAS), hvor 0 svarer til ingen smerter og 10 til den værst tænkelige smerte.

Trombotisk profylakse (enoxaparin 40 mg) vil blive startet 12 timer før operationen.

Orale hypoglykæmiske lægemidler vil blive afbrudt efter det sidste måltid. I ERAS-gruppen vil patienter modtage fast føde indtil 6 timer før operationen og klare væsker indtil 4 timer før. En 400 ml klar, kulhydratrig drik (12,5 g/100 ml) vil blive leveret før operationsdagen, som skal indtages 4 timer før det planlagte operationstidspunkt, mens patienterne i ikke-ERAS-gruppen faster i 8 timer. (25) I begge grupper vil Antibiotikaprofylakse (ceftriaxon 2 g intravenøst) blive givet 1 time før kirurgisk incision.

I ERAS-gruppen vil der blive ydet oral forebyggende analgesi i holdeområdet på operationsdagen og vil omfatte acetaminophen (1000 mg), gabapentin (300 mg), forudsat at der ikke er kontraindikationer, mens i ikke-ERAS-gruppen, ingen analgesi vil blive givet.

Fingerstick-glukosemonitorering udføres hver 2. time, og hurtigtvirkende subkutan insulin vil blive givet, hvis blodsukkeret er > 180 mg/dl.

Ved ankomst til operationsstuen, før induktion af anæstesi, vil der blive etableret standardovervågning ved hjælp af multikanalmonitor (Carescape Monitor B650, General Electric (GE) Healthcare Finland) for at overvåge følgende i begge grupper:

Elektrokardiogram (EKG) til puls og rytme. (Beats/min). Ikke-invasiv måling af arterielt blodtryk. (Gennemsnitligt blodtryk i mmHg).

Puls iltmætning. (SpO2%). Sluttidevands kuldioxid (CO2) spænding (i mmHg). Entropi Neuromuskulær transmission (TOF; transmission med fire stimuli) Nasopharyngeal kernetemperatur I ERAS-gruppen vil den ikke-invasive apparat til overvågning af hjerteoutput (ICON, Osypka Medical, Berlin, Tyskland) være fastgjort til patienten med fire elektroder. To elektroder vil være på højre side af halsen, de to andre elektroder på venstre side af brystet modsat xiphoid-processen ved den midterste aksillære linje.

Anæstesi:

Efter præoxygenering i 3 minutter vil anæstesi blive induceret i begge grupper med propofol 0,5-2mg/kg indtil tab af verbal respons, fentanyl 2µg/kg og atracurium 0,5 mg/kg intravenøst. Anæstesi vil blive opretholdt af isofluran med 50 % oxygen i luft (1,2-1,5 %) for at opretholde entropi mellem 40-60. Mekanisk ventilation vil blive udført med et konstant tidalvolumen på 8 ml/kg og en respirationshastighed på 10 til 12 cyklusser/min for at opretholde kuldioxidspændingen mellem 35 og 40 mmHg og en iltmætning på ≥ 98 procent med 50 procent ilt i luften. Inkrementelle doser af atracurium vil blive givet i henhold til nervestimulator.

I begge grupper vil tegn på utilstrækkelig analgesi (f.eks. takykardi over 20 % af den præoperative værdi forekommer under anæstesi) eller somatisk respons (f.eks. bevægelse, tåreflåd eller svedtendens), blive behandlet med yderligere bolus fentanyl 0,5 mcg/kg intraoperativt efter behov. Strategier til forebyggelse af hypotermi omfatter brug af opvarmede infusionsvæsker, og tvungen luftvarmende tæpper vil blive udført for at undgå intraoperativ hypotermi.

I ERAS-gruppen vil dobbelt antiemetisk profylaktisk behandling (metoclopramid 10 mg iv. og dexamethason 8mg iv) blive administreret intravenøst ​​umiddelbart efter induktion. Også intravenøs infusion af tranexamsyre 10 mg/kg(27) vil blive givet i denne gruppe.

I ERAS-gruppen vil der blive givet US guided erector spinae plane (ESP) blok efter at have vendt patienten i liggende stilling.

I begge grupper: Intraoperativt blodsukkerniveau vil blive holdt intraoperativt mellem 140 og 180 mg/dl. Hvis en patient har et blodsukkerniveau større end eller lig med 180, påbegyndes et IV insulindryp. Startdosis af insulindryp (enheder/time) kan beregnes med blodsukker/100 og titreres i henhold til følgende regime ved at kontrollere blodsukkerniveauet hver time.

Ved afslutningen af ​​operationen vil patienten blive vendt i liggende stilling, hvorefter anæstesien vil blive afbrudt, og 100 % ilt vil blive administreret, hvorefter det orale sekret vil blive aspireret. Den resterende neuromuskulære afslapning vil blive vendt ved at bruge neostigmin 40 ug/kg og atropin 20 ug/kg langsomt ad den intravenøse vej. Ekstubation vil blive udført vågen efter tilbagevenden af ​​beskyttende luftvejsreflekser.

Ved indlæggelse på post-anesthesia care unit (PACU) vil alle patienter blive observeret kontinuerligt i mindst 30 minutter af observatører, der er blindet for undersøgelsesgrupper.

Alle indgrebene vil blive udført af de samme tre kirurger, alle med en klinisk erfaring på mere end 5 år ved brug af den samme kirurgiske teknik for hver type operation. På grund af kravet om aktiv patientdeltagelse vil det ikke være muligt at udføre undersøgelsen med blindede deltagere og behandlere. Kun dem, der vil indsamle og vurdere de postoperative resultater i PACU og afdelingen, vil blive blindet over for patientgruppeopgaven og for undersøgelsens art.

Postoperativ ledelse:

I ERAS-gruppen vil umiddelbar postoperativ behandling omfatte ophør af intravenøs væskeadministration, oral indtagelse og mobilisering inden for 2 timer efter PACU-ankomst.

I ERAS-gruppen vil det postoperative glykæmiske mål være mellem 140 og 180 mg/dl. Insulininfusionen fortsættes postoperativt, indtil oral indtagelse er etableret, hvorefter den præoperative diabetesbehandling genoptages. Den første dosis af de orale hypoglykæmiske lægemidler vil blive givet 30-60 minutter, før infusionen afbrydes.

I begge grupper vil der gives intravenøs paracetamol 1 g/6 timer (Perfalgan® 100 ml hætteglas The Union of applyed scientific pharmacology (UPSA) Frankrig) og intravenøs ketorolac-belastning 30 mg og derefter 15 mg/8 timer regelmæssigt til postoperativ smertelindring. Nalbufin 0,15 mg/kg IV vil blive givet som postoperativ redningsanalgesi, hvis VAS var ≥ 4. Forekomsten af ​​postoperativ kvalme og opkastning (PONV) vil blive vurderet af en sygeplejerske i de første 24 timer, og kun 2 mulige svar vil blive accepteret (ja) eller nej).

Volumenstatus vil blive vurderet ud fra patienternes blodtryk, hjertefrekvens, urinproduktion og mental status. Patienter vil blive udskrevet fra PACU i henhold til modificeret Aldrete-score (hvis scoren er ≥ 9, kan patienten udskrives).