Effets des volumes courants importants malgré une assistance inspiratoire minimale chez les patients en réanimation intubés ventilés spontanément. Étude exploratoire physiopathologique. (InLarge)

L'utilisation de la ventilation mécanique invasive est l'une des thérapies les plus fréquentes dans l'unité de soins intensifs. Il existe plusieurs types d'indication selon la défaillance : principalement neurologique, hémodynamique ou respiratoire. Au cours des dernières années, le concept de lésion pulmonaire induite par la ventilation (VILI) a entraîné des changements dans les paramètres de ventilation dans les unités de soins intensifs et les salles d'opération. Ainsi, la réduction du volume courant (TV) à 6-8 mL.kg-1 du poids corporel prévu, l'utilisation d'une pression expiratoire positive individualisée (PEP) et l'utilisation éventuelle de thérapies pour optimiser l'aération pulmonaire (manœuvres de recrutement alvéolaire, séances de décubitus ventral…) sont devenues obligatoires. Plus récemment, certains auteurs ont décrit l'existence de lésions pulmonaires auto-infligées par le patient (P-SILI). Dans certaines situations (délire, encéphalopathies, stimulation des récepteurs pulmonaires, acidose métabolique...), certains patients peuvent présenter, malgré un réglage ventilatoire "optimisé", des TV très importantes, pouvant dépasser 10 mL.kg-1 d'idéal théorique lester. On peut observer deux circonstances d'observation de ces besoins importants en VT malgré des appuis à faible pression. Le premier correspond à un patient présentant des signes de détresse respiratoire (signes de détresse respiratoire : asynchrones sus-claviculaires, thoraco-abdominaux...) qui présente des efforts inspiratoires importants. Le second est un patient sans signe de détresse respiratoire (eupnée). Dans les deux cas, le "déclencheur" provient d'une (hyper)-stimulation (drive) des centres respiratoires du tronc cérébral.

Il n'est actuellement pas certain que ces deux types de patients soient comparables en termes de P-SILI. Il est possible que dans le second cas, les lésions soient inexistantes (ou minimes) en raison d'une faible pression trans-pulmonaire (stress) et de faibles niveaux de distension alvéolaire pulmonaire (effort). En effet, le déterminant le plus probable de lésion alvéolaire est la pression trans-pulmonaire, définie comme la différence entre la pression des voies respiratoires supérieures et la pression pleurale (Ptp = Paw - Ppl). Ainsi, en cas de paramètre physiopathologique négatif, il serait préférable de sédater plus profondément le patient et d'envisager temporairement une ventilation mécanique contrôlée pour limiter l'étirement alvéolaire et les lésions. Or, on sait qu'une sédation excessive des patients en réanimation augmente leur morbi-mortalité, en les exposant à une durée accrue de ventilation mécanique, et donc au risque de pneumonie acquise sous ventilation mécanique. Dans ce contexte, des tests de libération de sédation quotidiens sont recommandés. Les médecins doivent donc trouver le juste équilibre entre un niveau optimal de sédation compatible avec une assistance ventilatoire la moins délétère possible.

Le but de cette étude est de comparer les paramètres physio(-patho)logiques pulmonaires de ces deux types de patients (eupnéiques ou présentant des signes de détresse respiratoire), et présentant une TV importante malgré un ajustement minimal de l'assistance ventilatoire, sauf en Aiguë. Syndrome de détresse respiratoire (SDRA).