Efectos de grandes volúmenes tidales a pesar de un apoyo inspiratorio mínimo en pacientes de reanimación intubados con ventilación espontánea. Estudio exploratorio fisiopatológico. (InLarge)

El uso de ventilación mecánica invasiva es una de las terapias más frecuentes en la unidad de cuidados intensivos. Existen varios tipos de indicación, según el fallo: principalmente neurológico, hemodinámico o respiratorio. En los últimos años, el concepto de lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI) ha llevado a cambios en la configuración del ventilador tanto en las unidades de cuidados intensivos como en los quirófanos. Así, la reducción del volumen corriente (TV) a 6-8 mL.kg-1 del peso corporal predicho, el uso de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) individualizada y el posible uso de terapias para optimizar la aireación pulmonar (maniobras de reclutamiento alveolar, sesiones de posicionamiento en decúbito prono...) se han convertido en obligatorias. Más recientemente, algunos autores han descrito la existencia de lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI). En determinadas situaciones (delirio, encefalopatías, estimulación de los receptores pulmonares, acidosis metabólica...), algunos pacientes pueden presentar, a pesar de un ajuste ventilatorio "optimizado", TV muy importantes, que pueden superar los 10 mL.kg-1 del teórico ideal. peso. Se pueden observar dos circunstancias de observación de estas grandes necesidades de VT a pesar de soportes de baja presión. El primero corresponde a un paciente con signos de dificultad respiratoria (signos de dificultad respiratoria: asincronías supraclaviculares, toracoabdominales...) que presenta importantes esfuerzos inspiratorios. El segundo es un paciente sin signos de dificultad respiratoria (eupnea). En ambos casos, el "desencadenante" proviene de una (hiper)estimulación (impulso) de los centros respiratorios del tronco encefálico.

Actualmente no está claro si estos dos tipos de pacientes son comparables en términos de P-SILI. Es posible que en el segundo caso las lesiones sean inexistentes (o mínimas) debido a la baja presión transpulmonar (estrés) y los bajos niveles de distensión alveolar pulmonar (strain). De hecho, el determinante más probable de la lesión alveolar es la presión transpulmonar, definida como la diferencia entre la presión de las vías respiratorias superiores y la presión pleural (Ptp = Paw - Ppl). Así, en caso de un parámetro fisiopatológico negativo, sería preferible sedar al paciente más profundamente y considerar temporalmente la ventilación mecánica controlada para limitar el estiramiento alveolar y las lesiones. Sin embargo, sabemos que la sedación excesiva de los pacientes en reanimación aumenta su morbilidad y mortalidad, al exponerlos a una mayor duración de la ventilación mecánica y, por lo tanto, al riesgo de neumonía adquirida bajo ventilación mecánica. En este contexto, se recomiendan pruebas diarias de liberación de la sedación. Por lo tanto, los médicos deben encontrar el equilibrio adecuado entre un nivel óptimo de sedación compatible con el soporte ventilatorio menos perjudicial posible.

El objetivo de este estudio es comparar los parámetros fisio(-patológicos) pulmonares de estos dos tipos de pacientes (eupneicos o con signos de distrés respiratorio), y que presentan TV importante a pesar de un ajuste mínimo del soporte ventilatorio, excepto en el caso de Agudo. Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDRA).