Effetti di grandi volumi correnti nonostante il minimo supporto inspiratorio nei pazienti in rianimazione intubati con ventilazione spontanea. Studio esplorativo fisiopatologico. (InLarge)

L'utilizzo della ventilazione meccanica invasiva è una delle terapie più frequenti nelle unità di terapia intensiva. Esistono diversi tipi di indicazione, a seconda del fallimento: principalmente neurologici, emodinamici o respiratori. Negli ultimi anni, il concetto di danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI) ha portato a cambiamenti nelle impostazioni del ventilatore sia nelle unità di terapia intensiva che nelle sale operatorie. Pertanto, la riduzione del volume corrente (TV) a 6-8 mL.kg-1 del peso corporeo previsto, l'uso di una pressione positiva di fine espirazione individualizzata (PEEP) e l'eventuale uso di terapie per ottimizzare l'aerazione polmonare (manovre di reclutamento alveolare, sessioni di posizionamento prono...) sono diventate obbligatorie. Più recentemente, alcuni autori hanno descritto l'esistenza di lesioni polmonari autoinflitte dal paziente (P-SILI). In determinate situazioni (delirium, encefalopatie, stimolazione dei recettori polmonari, acidosi metabolica...), alcuni pazienti possono presentare, nonostante un setting ventilatorio "ottimizzato", una TV molto importante, che può superare i 10 mL.kg-1 del valore teorico ideale peso. Si possono osservare due circostanze di osservazione di questi grandi bisogni di VT nonostante supporti a bassa pressione. Il primo corrisponde ad un paziente con segni di distress respiratorio (segni di distress respiratorio: asincronie sopraclavicolari, toraco-addominali...) che presenta notevoli sforzi inspiratori. Il secondo è un paziente senza segni di distress respiratorio (eupnea). In entrambi i casi, il "trigger" deriva da una (iper)-stimolazione (pulsione) dei centri respiratori del tronco encefalico.

Al momento non è chiaro se questi due tipi di pazienti siano paragonabili in termini di P-SILI. È possibile che nel secondo caso le lesioni siano inesistenti (o minime) a causa della bassa pressione transpolmonare (stress) e dei bassi livelli di distensione alveolare polmonare (strain). Infatti, il determinante più probabile del danno alveolare è la pressione transpolmonare, definita come la differenza tra la pressione delle vie aeree superiori e la pressione pleurica (Ptp = Paw - Ppl). Pertanto, in caso di parametro fisiopatologico negativo, sarebbe preferibile sedare il paziente più profondamente e considerare temporaneamente la ventilazione meccanica controllata per limitare lo stiramento alveolare e le lesioni. Tuttavia, sappiamo che un'eccessiva sedazione dei pazienti in rianimazione aumenta la loro morbilità e mortalità, esponendoli a una maggiore durata della ventilazione meccanica, e quindi al rischio di polmonite acquisita sotto ventilazione meccanica. In questo contesto, si raccomandano test giornalieri di rilascio della sedazione. I medici devono quindi trovare il giusto equilibrio tra un livello ottimale di sedazione compatibile con il supporto ventilatorio meno deleterio possibile.

Lo scopo di questo studio è quello di confrontare i parametri fisio(-pato)logici polmonari di queste due tipologie di pazienti (eupneici o con segni di distress respiratorio), che presentano importanti TV nonostante un minimo aggiustamento del supporto ventilatorio, ad eccezione di Acuto Sindrome da distress respiratorio (ARDS).