Bloc du plan dentelé antérieur avec et sans adjuvants en thoracoscopie vidéo-assistée

De nombreux chirurgiens thoraciques sont passés de la thoracotomie ouverte à la thoracoscopie vidéo-assistée (VATS), dans la mesure du possible, dans le but de réduire la durée des séjours à l'hôpital, de diminuer les besoins en analgésiques et de diminuer la douleur postopératoire.

Le bloc du plan dentelé antérieur (SAPB) a été utilisé efficacement pour la gestion de la douleur dans le contexte des fractures des côtes, des contusions des côtes, de la chirurgie thoracoscopique, de la thoracotomie, de la chirurgie mammaire et du syndrome douloureux post-mastectomie. Il a été démontré qu'elle a une efficacité similaire à la péridurale thoracique en thoracotomie ouverte.

Le muscle dentelé antérieur provient de la face antérieure des côtes 1 à 7-10 et s'insère sur le bord médial de l'omoplate. Il se compose de 7 à 10 projections tendineuses dentelées qui prennent naissance sur chaque côte et sont innervées par le long nerf thoracique. Des espaces potentiels profonds et superficiels délimitent le dentelé antérieur. Au niveau de la cinquième côte, le plan superficiel se forme à partir de la face antérieure du dentelé antérieur et de la face postérieure du muscle grand dorsal. Le plan profond se forme à partir de la face postérieure du dentelé antérieur et des muscles et côtes intercostaux externes. L'injection dans l'un ou l'autre des plans permettra d'obtenir une analgésie de la paroi thoracique antérolatérale avec une efficacité apparemment similaire et une zone équivalente de perte sensorielle cutanée.

Le SAPB cible les branches cutanées latérales des nerfs intercostaux thoraciques, qui naissent des branches antérieures des nerfs rachidiens thoraciques et courent dans un faisceau neurovasculaire immédiatement inférieur à chaque côte. Au niveau de la ligne médio-axillaire, les branches cutanées latérales du nerf intercostal thoracique traversent les muscles intercostal interne, intercostal externe et dentelé antérieur innervant la musculature du thorax latéral. Ces branches des nerfs intercostaux traversent donc les deux espaces potentiels décrits ci-dessus. L'anesthésique local inséré dans ces plans se répandra dans toute la paroi thoracique latérale, entraînant une paresthésie des dermatomes T2 à T9 du thorax antérolatéral.

La douleur de rebond est possible après un bloc antérieur du dentelé car l'analgésie fournie par la bupivacaïne dure généralement environ six heures. La toxicité systémique des anesthésiques locaux est également une complication potentielle de l'anesthésie régionale. Pour cette raison, un anesthésique dilué est utilisé et une dose maximale de 2 mg/kg de bupivacaïne est recommandée. Le pneumothorax est une complication potentielle mais entraînerait une erreur catastrophique car les plans fasciaux ciblés dans ce bloc sont superficiels par rapport aux côtes et la ligne pleurale peut être clairement visualisée à l'échographie. Si un pneumothorax est suspecté, l'échographie peut aider à confirmer le glissement du poumon immédiatement après la procédure. Une lésion nerveuse est peu probable étant donné que l'aiguille n'est pas dirigée directement vers les nerfs, mais plutôt vers le plan à travers lequel les nerfs passent.

La durée de l'anesthésie régionale traditionnelle à base d'amide et d'ester est normalement limitée à quelques heures seulement, comme mentionné ci-dessus. Des techniques comprenant le placement continu d'un cathéter ou des injections en série peuvent être utilisées pour améliorer la durée et l'effet de l'anesthésie régionale pour le contrôle de la douleur postopératoire. Mais ces approches peuvent augmenter le risque d'infection, de toxicité et de coût. Par conséquent, les méthodes alternatives de prolongation de la durée clinique des blocs nerveux ont été un sujet d'intérêt significatif.

Au SJMO, les patients qui subissent une intervention thoracoscopique reçoivent actuellement des opioïdes parentéraux ou des péridurales thoraciques pour la gestion de la douleur.

Le but de cette étude est de déterminer si le SAPB avec de la bupivacaïne et des adjuvants peut fournir une meilleure gestion de la douleur (diminuer les scores de douleur) et diminuer la consommation d'opioïdes, sans augmenter les nausées/vomissements, par rapport aux patients recevant du SAPB avec de la bupivacaïne seule chez les patients subissant une thoracoscopie vidéo-assistée .

Nous évaluerons si l'ajout de magnésium et de buprénorphine à la bupivacaïne dans le SAPB réduira les scores de douleur de l'échelle visuelle analogique (EVA), réduira la consommation totale d'opioïdes postopératoires (équivalents de morphine orale) et diminuera les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) .