Blocco del piano anteriore del serrato con e senza adiuvanti nella toracoscopia videoassistita

Molti chirurghi toracici sono passati dalla toracotomia aperta alla toracoscopia video-assistita (VATS), quando possibile, nel tentativo di ridurre la durata delle degenze ospedaliere, ridurre il fabbisogno di analgesici e ridurre il dolore postoperatorio.

Il blocco del piano anteriore dentato (SAPB) è stato utilizzato efficacemente per la gestione del dolore nel contesto di fratture costali, contusioni costali, chirurgia toracoscopica, toracotomia, chirurgia mammaria e sindrome del dolore post-mastectomia. È stato dimostrato che ha un'efficacia simile all'epidurale toracica nella toracotomia aperta.

Il muscolo dentato anteriore origina dalla faccia anteriore delle costole da 1 a 7-10 e si inserisce sul bordo mediale della scapola. Consiste di 7-10 proiezioni tendinee seghettate che hanno origine su ciascuna costola ed è innervato dal lungo nervo toracico. Spazi potenziali profondi e superficiali delimitano il dentato anteriore. A livello della quinta costola, il piano superficiale si forma dalla faccia anteriore del dentato anteriore e dalla faccia posteriore del muscolo gran dorsale. Il piano profondo si forma dall'aspetto posteriore del dentato anteriore e dai muscoli e dalle costole intercostali esterni. L'iniezione su entrambi i piani raggiungerà l'analgesia alla parete toracica anterolaterale con un'efficacia simile a quanto riferito e un'area equivalente di perdita sensoriale cutanea.

Il SAPB prende di mira i rami cutanei laterali dei nervi intercostali toracici, che originano dai rami anteriori dei nervi spinali toracici e corrono in un fascio neurovascolare immediatamente inferiore a ciascuna costola. Sulla linea medioascellare, i rami cutanei laterali del nervo intercostale toracico attraversano i muscoli intercostale interno, intercostale esterno e dentato anteriore innervando la muscolatura del torace laterale. Questi rami dei nervi intercostali, quindi, viaggiano attraverso i due spazi potenziali sopra descritti. L'anestetico locale inserito in questi piani si diffonderà attraverso la parete toracica laterale, causando parestesia dei dermatomi da T2 a T9 del torace anterolaterale.

Il dolore di rimbalzo è possibile dopo il blocco del dentato anteriore perché l'analgesia fornita dalla bupivacaina dura tipicamente circa sei ore. Anche la tossicità sistemica da anestetico locale è una potenziale complicanza dell'anestesia regionale. Per questo motivo si utilizza un anestetico diluito e si raccomanda una dose massima di 2 mg/kg di bupivacaina. Il pneumotorace è una potenziale complicanza ma comporterebbe un errore catastrofico perché i piani fasciali mirati in questo blocco sono superficiali rispetto alle costole e la linea pleurica può essere visualizzata chiaramente sugli ultrasuoni. Se si sospetta uno pneumotorace, l'ecografia può aiutare a confermare lo scivolamento del polmone subito dopo la procedura. La lesione del nervo è improbabile dato che l'ago non è diretto direttamente sui nervi, ma invece verso il piano attraverso il quale scorrono i nervi.

La durata dell'anestesia loco-regionale tradizionale a base di ammide ed estere è normalmente limitata a poche ore come sopra indicato. Tecniche che includono il posizionamento continuo del catetere o iniezioni seriali possono essere utilizzate per migliorare la durata e l'effetto dell'anestesia regionale per il controllo del dolore postoperatorio. Ma questi approcci possono aumentare il rischio di infezione, tossicità e costi. Pertanto, i metodi alternativi per estendere la durata clinica dei blocchi nervosi sono stati un argomento di notevole interesse.

Al SJMO i pazienti sottoposti a procedure toracoscopiche attualmente ricevono oppioidi parenterali o epidurali toraciche per la gestione del dolore.

Lo scopo di questo studio è determinare se SAPB con bupivacaina e adiuvanti può fornire una gestione del dolore superiore (diminuire i punteggi del dolore) e diminuire il consumo di oppioidi, senza aumentare nausea/vomito, rispetto ai pazienti che ricevono SAPB con bupivacaina da sola in pazienti sottoposti a toracoscopia video-assistita .

Valuteremo se l'aggiunta di magnesio e buprenorfina alla bupivacaina nel SAPB ridurrà i punteggi del dolore della scala analogica visiva (VAS), ridurrà il consumo totale di oppioidi postoperatori (equivalenti di morfina orale) e diminuirà la nausea e il vomito postoperatori (PONV) .