Bloqueo del plano anterior del serrato con y sin adyuvantes en videotoracoscopia

Muchos cirujanos torácicos han cambiado de la toracotomía abierta a la toracoscopia asistida por video (VATS), cuando ha sido posible, en un esfuerzo por reducir la duración de las estancias hospitalarias, disminuir los requisitos de analgésicos y disminuir el dolor posoperatorio.

El bloqueo del plano serrato anterior (SAPB) se ha utilizado con eficacia para el tratamiento del dolor en el contexto de fracturas costales, contusiones costales, cirugía toracoscópica, toracotomía, cirugía mamaria y síndrome de dolor posmastectomía. Se ha demostrado que tiene una eficacia similar a la epidural torácica en toracotomía abierta.

El músculo serrato anterior se origina en la cara anterior de las costillas 1 a 7-10 y se inserta en el borde medial de la escápula. Consta de 7 a 10 proyecciones tendinosas aserradas que se originan en cada costilla y está inervado por el nervio torácico largo. Los espacios potenciales profundos y superficiales delimitan el serrato anterior. A nivel de la quinta costilla, el plano superficial se forma desde la cara anterior del serrato anterior y la cara posterior del músculo dorsal ancho. El plano profundo se forma desde la cara posterior del serrato anterior y los músculos intercostales externos y las costillas. Inyectar en cualquier plano logrará analgesia en la pared torácica anterolateral con una eficacia similar y un área equivalente de pérdida sensorial cutánea.

El SAPB se dirige a las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales torácicos, que surgen de las ramas anteriores de los nervios espinales torácicos y discurren en un haz neurovascular inmediatamente inferior a cada costilla. En la línea axilar media, las ramas cutáneas laterales del nervio intercostal torácico atraviesan los músculos intercostales interno, intercostal externo y serrato anterior que inervan la musculatura del tórax lateral. Estas ramas de los nervios intercostales, por lo tanto, viajan a través de los dos espacios potenciales descritos anteriormente. El anestésico local insertado en estos planos se extenderá por toda la pared torácica lateral, lo que provocará parestesias de los dermatomas T2 a T9 del tórax anterolateral.

El dolor de rebote es posible después del bloqueo del serrato anterior porque la analgesia proporcionada por la bupivacaína generalmente dura alrededor de seis horas. La toxicidad sistémica del anestésico local también es una complicación potencial de la anestesia regional. Por ello se utiliza anestésico diluido y se recomienda una dosis máxima de 2 mg/kg de bupivacaína. El neumotórax es una complicación potencial, pero implicaría un error catastrófico porque los planos fasciales a los que se dirige este bloqueo son superficiales a las costillas y la línea pleural se puede visualizar claramente en la ecografía. Si se sospecha un neumotórax, la ecografía puede ayudar a confirmar el deslizamiento pulmonar inmediatamente después del procedimiento. Es poco probable que se produzcan lesiones en los nervios dado que la aguja no se dirige directamente hacia los nervios, sino hacia el plano por el que discurren los nervios.

La duración de la anestesia regional tradicional basada en amidas y ésteres normalmente se limita a unas pocas horas, como se mencionó anteriormente. Se pueden utilizar técnicas que incluyen la colocación continua de catéteres o inyecciones en serie para mejorar la duración y el efecto de la anestesia regional para el control del dolor posoperatorio. Pero estos enfoques pueden aumentar el riesgo de infección, toxicidad y costo. Por lo tanto, los métodos alternativos para extender la duración clínica de los bloqueos nerviosos han sido un tema de gran interés.

En SJMO, los pacientes que se someten a procedimientos toracoscópicos actualmente reciben opioides parenterales o epidurales torácicos para el control del dolor.

El propósito de este estudio es determinar si SAPB con bupivacaína y adyuvantes pueden brindar un mejor control del dolor (reducir las puntuaciones de dolor) y disminuir el consumo de opiáceos, sin aumentar las náuseas/vómitos, en comparación con los pacientes que reciben SAPB con bupivacaína sola en pacientes sometidos a toracoscopia asistida por video. .

Evaluaremos si la adición de magnesio y buprenorfina a la bupivacaína en SAPB disminuirá las puntuaciones de dolor de la escala analógica visual (VAS), reducirá el consumo total de opioides posoperatorios (equivalentes de morfina oral) y disminuirá las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) .