Blok przedniej płaszczyzny Serratus z i bez adiuwantów w torakoskopii wspomaganej wideo

Wielu torakochirurgów przeszło z otwartej torakotomii na torakoskopię wspomaganą wideo (VATS), gdy było to możliwe, w celu skrócenia czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenia zapotrzebowania na środki przeciwbólowe i zmniejszenia bólu pooperacyjnego.

Blokada przedniej płaszczyzny zębatej (SAPB) była skutecznie stosowana w leczeniu bólu w kontekście złamań żeber, stłuczeń żeber, chirurgii torakoskopowej, torakotomii, chirurgii piersi i zespołu bólowego po mastektomii. Wykazano, że ma podobną skuteczność do znieczulenia zewnątrzoponowego klatki piersiowej w otwartej torakotomii.

Mięsień zębaty przedni wywodzi się z przedniej części żeber od 1 do 7-10 i przyczepia się do przyśrodkowego brzegu łopatki. Składa się z 7 do 10 ząbkowanych wypustek ścięgnistych, które wychodzą z każdego żebra i są unerwione przez długi nerw piersiowy. Głębokie i powierzchowne potencjalne przestrzenie ograniczają ząbkowany przedni. Na poziomie piątego żebra płaszczyzna powierzchowna tworzy się z przedniej części mięśnia zębatego przedniego i tylnej części mięśnia najszerszego grzbietu. Głęboka płaszczyzna tworzy się z tylnej strony zębatego przedniego oraz zewnętrznych mięśni międzyżebrowych i żeber. Wstrzyknięcie w dowolnej płaszczyźnie zapewni znieczulenie przednio-bocznej ściany klatki piersiowej z podobno podobną skutecznością i równoważnym obszarem utraty czucia skórnego.

SAPB celuje w boczne gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych piersiowych, które wychodzą z przednich gałęzi nerwów rdzeniowych piersiowych i biegną w wiązce nerwowo-naczyniowej bezpośrednio pod każdym żebrem. W linii pachowej boczne gałęzie skórne nerwu międzyżebrowego piersiowego przechodzą przez mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne, międzyżebrowe zewnętrzne i mięśnie zębate przednie unerwiające mięśnie bocznej części klatki piersiowej. Te gałęzie nerwów międzyżebrowych przechodzą zatem przez dwie potencjalne przestrzenie opisane powyżej. Miejscowy środek znieczulający wprowadzony w te płaszczyzny rozprzestrzeni się po bocznej ścianie klatki piersiowej, powodując parestezje dermatomów od T2 do T9 przednio-bocznej części klatki piersiowej.

Ból z odbicia jest możliwy po bloku zębatym przednim, ponieważ działanie przeciwbólowe zapewniane przez bupiwakainę trwa zwykle około sześciu godzin. Toksyczność ogólnoustrojowa znieczulenia miejscowego jest również potencjalnym powikłaniem znieczulenia regionalnego. Z tego powodu stosuje się rozcieńczony środek znieczulający i zaleca się maksymalną dawkę bupiwakainy wynoszącą 2 mg/kg. Odma opłucnowa jest potencjalnym powikłaniem, ale wiązałaby się z katastrofalnym błędem, ponieważ płaszczyzny powięziowe docelowe w tym bloku są powierzchowne w stosunku do żeber, a linię opłucnej można wyraźnie uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. Jeśli podejrzewa się odmę opłucnową, ultradźwięki mogą pomóc w potwierdzeniu przesuwania się płuc natychmiast po zabiegu. Uszkodzenie nerwów jest mało prawdopodobne, ponieważ igła nie jest kierowana bezpośrednio na nerwy, ale w kierunku płaszczyzny, przez którą biegną nerwy.

Czas trwania tradycyjnego znieczulenia regionalnego opartego na amidach i estrach jest zwykle ograniczony do zaledwie kilku godzin, jak wspomniano powyżej. Techniki obejmujące ciągłe umieszczanie cewnika lub seryjne wstrzyknięcia mogą być stosowane w celu wydłużenia czasu trwania i efektu znieczulenia regionalnego w celu opanowania bólu pooperacyjnego. Ale te podejścia mogą zwiększyć ryzyko infekcji, toksyczności i kosztów. Dlatego dużym zainteresowaniem cieszą się alternatywne metody wydłużania klinicznego czasu trwania blokad nerwowych.

W SJMO pacjenci poddawani zabiegom torakoskopowym otrzymują obecnie pozajelitowe opioidy lub znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej w celu opanowania bólu.

Celem tego badania jest ustalenie, czy SAPB z bupiwakainą i adiuwantami może zapewnić lepsze leczenie bólu (zmniejszenie punktacji bólu) i zmniejszenie spożycia opioidów, bez zwiększania nudności/wymiotów, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi SAPB z samą bupiwakainą u pacjentów poddawanych torakoskopii wspomaganej wideo .

Będziemy oceniać, czy dodanie magnezu i buprenorfiny do bupiwakainy w SAPB zmniejszy wyniki bólu w wizualnej skali analogowej (VAS), zmniejszy pooperacyjne całkowite zużycie opioidów (ekwiwalenty doustnej morfiny) i zmniejszy pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) .