Stratégies d'investigation du canal endocervical chez les femmes présentant une cytologie de dépistage anormale et une colposcopie négative

Le cancer du col de l'utérus est un grave problème de santé publique, avec des taux d'incidence et de mortalité élevés, en particulier dans les endroits où l'indice de développement humain (IDH) est faible et où l'accès aux actions de santé préventive est moindre et l'utérus a comme facteur nécessaire une infection persistante par le virus du papillome humain (HPV) , qui peut être détecté dans plus de 99% des cas. Il y en a au moins 15 liées au cancer du col de l'utérus. Ces HPV sont appelés HPV oncogènes à haut risque (HR-HPV). L'évolution de l'infection est longue, sa persistance se traduisant par des lésions précurseurs au développement de la phase invasive de la maladie. La prévention du cancer du col de l'utérus peut être accomplie principalement grâce à des vaccins qui préviennent l'infection par le VPH des cellules épithéliales du col de l'utérus. Une autre forme de prévention du cancer du col de l'utérus, appelée prévention secondaire, repose sur le dépistage des lésions précurseurs par des prélèvements cervicaux répétés périodiques dans une population de femmes asymptomatiques. Le test le plus utilisé dans le monde est la cytologie conventionnelle, dite de Papanicolaou ou préventive. Plus récemment, certains pays ont adopté la recherche de l'ADN du VPH dans des échantillons prélevés de manière similaire à la cytologie mais déposés dans un milieu liquide, ce qui permet, selon les cas, d'effectuer l'examen cytologique dans le même matériel. Le dépistage périodique permet d'identifier les femmes présentant des changements dans les tests qui indiquent un risque plus élevé de présenter des lésions précurseurs et de les orienter vers le traitement des lésions encore dans la phase pré-invasive de la maladie. Les directives brésiliennes pour le dépistage du cancer du col de l'utérus du ministère de la Santé en 2016 recommandent la répétition périodique du frottis cytologique conventionnel chez les femmes entre le groupe d'âge de 25 à 64 ans, après le début de l'activité sexuelle, et avec un intervalle de trois ans, après deux tests consécutifs, à intervalle annuel, normaux. Les femmes diagnostiquées avec une cytologie anormale, selon les directives scientifiques spécifiques au pays, suivant les préceptes d'une probabilité de risque plus élevée pour la présence de lésions pré-invasives ou invasives, sont référées pour une propédeutique complémentaire avec une colposcopie. La colposcopie est un examen d'inspection visuelle du col de l'utérus avec une loupe, sous un éclairage adéquat, et utilisant des réactifs spéciaux tels que l'acide acétique, considéré comme indispensable, et des solutions contenant de l'iode comme la solution de Schiller. Le but de la colposcopie est d'identifier les zones suspectes d'anomalie à la surface du col de l'utérus, en guidant le meilleur site de biopsie cervicale pour obtenir une confirmation histopathologique pour une première évaluation de l'étendue des lésions, information essentielle pour planifier les prochaines étapes. L'identification de la zone de transformation (TZ) par colposcopie est considérée comme un point clé dans l'évaluation de la validité des résultats colposcopiques. C'est la région la plus à risque pour l'émergence de lésions induites par le VPH et la formation de lésions précurseurs. Le TZ doit être visible et classifié pour certifier la validité des résultats de la colposcopie et signaler d'éventuelles difficultés d'interprétation des résultats et de définition de la meilleure approche diagnostique et thérapeutique. La classification actuelle de la TZ est basée sur la visibilité de la jonction pavimento-cylindrique (SCJ). Lorsque le JEC est totalement visible et dans l'exocol, il est classé comme ZT de type 1 (ZT1), et lorsque le JEC est totalement visible et a des composants exocervicaux et endocervicaux, il est classé comme ZT de type 2 (ZT2). Lorsque le ZT a un JEC non visible ou partiellement visible dans le canal endocervical, il est classé comme ZT de type 3 (ZT3). Dans les situations avec une indication de procédure d'excision du ZT, que ce soit pour le diagnostic ou le traitement, le type de ZT guide la réalisation de la procédure d'excision, car, dans le ZT de type 1, l'excision doit avoir une profondeur allant jusqu'à 1,0 cm (EZT1 ); en cas de ZT de type 2, excision à une profondeur comprise entre 1,5 et 2 cm (EZT2) ; et quand ZT type 3, excision avec une profondeur comprise entre 2 et 2,5 cm (EZT3) ou conisation classique. Bien que les recommandations générales aident à la prise en charge de la plupart des cas, une situation fréquente dans la pratique quotidienne est la difficulté d'investigation colposcopique des lésions de localisation endocervicale. La situation la plus courante est une colposcopie indiquée par une cytologie anormale, telle que ASC-H + (cellules squameuses atypiques de signification indéterminée, incapables d'exclure une lésion de haut grade ou pire) et aucun résultat colposcopique anormal dans le col utérin et le vagin. Dans cette situation de discordance entre la cytologie et la colposcopie, et la présence de ZT3. Selon les directives brésiliennes, par consensus de spécialistes, il est recommandé d'effectuer une investigation supplémentaire du canal endocervical, avant l'indication éventuelle de la procédure d'excision de type 3 (EZT 3) ou de la conisation classique. Pour cette évaluation initiale du canal endocervical, bien que les études montrent des preuves similaires de performances diagnostiques entre les techniques de brossage et de curetage supplémentaires. La première option serait de prélever un échantillon supplémentaire du canal endocervical par brossage pour évaluation cytologique, une technique plus facile à réaliser, moins invasive, moins douloureuse et qui présente un taux de prélèvement insatisfaisant plus faible. La deuxième option serait la collecte par curetage et échantillon fixé dans du formol tamponné et évaluation histopathologique ultérieure. Mais cette technique est plus difficile à mettre en œuvre, a un taux d'échantillonnage insatisfaisant plus élevé, est plus pénible et dépend de l'expérience du service. Dans cette ligne, certains pays ou laboratoires, peuvent analyser un échantillon supplémentaire par brosse endocervicale échantillon fixé dans du formol tamponné, encore peu courant au Brésil de la manière suivante : centrifugation du matériel formalisé, séparation des cellules et inclusion de l'agrégat cellulaire dans de la paraffine , appelé "bloc cellulaire" et traité comme pour l'évaluation histologique. Plus récemment, l'émergence de nouveaux outils de diagnostic, tels que la cytologie en milieu liquide, l'utilisation des tests d'ADN du VPH, les biomarqueurs p16 et Ki-67, sont à l'étude sur la manière de participer à l'enquête sur les tests de dépistage modifiés et peuvent ajouter des informations dans la recherche d'éventuelles lésions endocervicales. En cas de difficultés dans le bilan colposcopique précisé ci-dessus. Ces nouveaux tests, associés à une cytologie répétée supplémentaire ou à un curetage du canal endocervical, pourraient aider à identifier les femmes les plus susceptibles de rencontrer des lésions ou un cancer intraépithéliaux cervicaux de haut grade, réduisant ainsi la cytologie faussement positive et faussement négative de la colposcopie. Ces approches supplémentaires permettent un organigramme plus rationalisé, avec moins de risque de procédures d'excision iatrogènes ou inutiles. Ces approches supplémentaires permettent un organigramme plus rationalisé, avec moins de risque de procédures d'excision iatrogènes ou inutiles. Optimiser les ressources des stratégies d'investigation et minimiser les effets néfastes sur la sphère physique et émotionnelle de la femme lors du processus d'investigation. Les directives brésiliennes de 2016 recommandent d'exclure la lésion vaginale et d'effectuer une investigation du canal endocervical avant d'effectuer la procédure d'excision en cas de discordance entre une cytologie de haut grade et une colposcopie normale. Dans la même veine, l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2019 a une ligne directrice à cet égard. Il guide la préférence d'effectuer un curetage endocervical chez les patientes non enceintes avec une colposcopie inadéquate, une situation à risque et aucune lésion identifiée. Il recommande la colposcopie et le prélèvement endocervical sur atypie des cellules glandulaires et la réalisation d'une excision de type ZT 3 (EZT3), c'est-à-dire une excision avec une plus grande extension et profondeur du canal et pouvant entraîner plusieurs complications futures, telles qu'une augmentation future risque obstétrical, sténose canalaire, rendent difficile le suivi, soit par colposcopie, soit par cytologie. À ce jour, il existe une polémique entre experts. Les études scientifiques ne présentent pas de résultats cohérents sur l'examen qui présente les meilleures performances diagnostiques. Soit un brossage endocervical supplémentaire pour la cytologie. Qu'il s'agisse d'un curetage endocervical ou encore, du recours à des tests biomoléculaires complémentaires, avant l'indication d'un geste excisionnel. Hypothèse : 1. les performances de l'échantillon de cytologie en milieu liquide (échantillon de brosse endocervicale) seront similaires à celles de la cytologie fixée au formol tamponné évaluée au moyen d'un "bloc cellulaire" ;2. l'évaluation du "bloc cellulaire" obtenu à partir de l'échantillon de brosse endocervicale était faisable et a obtenu une bonne précision. Par rapport à la cytologie en milieu liquide ;3. L'évaluation de l'échantillon obtenu par curetage endocervical sera importante dans le diagnostic pour environ 20 % des cas évalués ;4. La performance de la recherche ADN HPV de la cytologie cervicale en milieu liquide sera meilleure lorsqu'elle sera associée à d'autres méthodes d'investigation : cytologie en milieu liquide, « bloc cellulaire » ou curetage endocervical ;5. La performance des biomarqueurs p16 et Ki-67 dans les échantillons endocervicaux sera cruciale pour définir le diagnostic lorsque les autres méthodes se sont révélées insuffisantes. Objectif principal : Comparer les performances de stratégies supplémentaires dans la détection de lésions précurseurs ou invasives dans le canal endocervical chez les femmes avec une cytologie de dépistage avec ASC-H ou pire et avec une colposcopie initiale sans images suspectes dans le col de l'utérus et le vagin Objectif secondaire : Évaluer la performance de les stratégies suivantes dans l'investigation du canal endocervical selon le diagnostic final :1. Cytologie à la brosse endocervicale préservée dans un liquide ;2. "bloc cellulaire" obtenu à partir d'une brosse endocervicale tamponnée fixée au formol ;3. L'échantillon obtenu par curetage endocervical ;4. Recherche sur l'ADN du VPH effectuée sur la cytologie cervicale en milieu liquide effectuée lors de l'évaluation initiale ;5. Détection des biomarqueurs p16 et Ki-67 dans la cytologie en milieu liquide, et de p16 dans le "bloc cellulaire" et dans le curetage endocervical.

Méthodologie d'analyse des données : La banque d'informations générée par Red Cap sera examinée afin d'évaluer les éventuelles incohérences ou erreurs de remplissage qui seront corrigées à l'aide des informations originales enregistrées dans les dossiers médicaux. Le tableur numérique final sera travaillé pour remplacer l'identification des sujets par un numéro de commande. Seuls les chercheurs connaîtront l'origine de l'information. Cette feuille de calcul finale sans identification sera utilisée pour l'analyse statistique. Dans un premier temps, une analyse statistique descriptive sera réalisée avec le calcul des proportions et des intervalles de confiance respectifs à 95% (IC à 95%) pour les variables étudiées et leurs catégories, selon les méthodes diagnostiques complémentaires et le diagnostic final. Pour l'analyse descriptive, les tests du chi carré et de Fisher seront utilisés, le cas échéant, en considérant une valeur de p inférieure à 0,05 pour la signification statistique. Ensuite, une analyse de type de test de diagnostic sera effectuée avec le calcul de la sensibilité (SENS), de la spécificité (SPEC), de la valeur prédictive négative (NPV) et de la valeur prédictive positive (PPV) de chaque procédure supplémentaire pour définir le diagnostic final. La justesse des différentes associations entre les méthodes sera testée. Le logiciel G*Power v. 3.1.9.2 sera utilisé pour effectuer ces procédures statistiques. L'histologie ou le suivi de 12 mois, à intervalles semestriels, avec des résultats de colposcopie et de cytologie négatifs seront utilisés comme étalon-or pour la performance des tests.