Strategie per l'indagine del canale endocervicale nelle donne con citologia di screening anomala e colposcopia negativa

Il cancro cervicale è un grave problema di salute pubblica, con alti tassi di incidenza e mortalità, soprattutto in luoghi con un indice di sviluppo umano (HDI) più basso e meno accesso ad azioni sanitarie preventive e l'utero ha come fattore necessario un'infezione persistente da papillomavirus umano (HPV) , che può essere rilevato in oltre il 99% dei casi. Ce ne sono almeno 15 correlati al cancro cervicale. Questi HPV sono chiamati HPV oncogeni ad alto rischio (HR-HPV). C'è un lungo periodo di evoluzione dall'infezione, la sua persistenza determina le lesioni precursori dello sviluppo della fase invasiva della malattia. La prevenzione del cancro cervicale può essere ottenuta principalmente attraverso vaccini che prevengono l'infezione da HPV delle cellule epiteliali della cervice. Un'altra forma di prevenzione del cancro del collo dell'utero, chiamata prevenzione secondaria, si basa sullo screening delle lesioni precursori attraverso il campionamento periodico ripetuto del collo dell'utero in una popolazione di donne asintomatiche. Il test più utilizzato al mondo è la citologia convenzionale, il cosiddetto Papanicolaou o preventivo. Più recentemente, alcuni paesi hanno adottato la ricerca del DNA dell'HPV in campioni raccolti in modo simile alla citologia ma depositati in un mezzo liquido, che consente, a seconda della situazione, di eseguire l'esame citologico nello stesso materiale. Lo screening periodico consente l'identificazione delle donne con cambiamenti nei test che indicano un rischio più elevato di presentare lesioni precursori e l'invio per il trattamento delle lesioni ancora nella fase pre-invasiva della malattia. Le linee guida brasiliane per lo screening del cancro cervicale del Ministero della Salute nel 2016 raccomandano la ripetizione periodica dello striscio citologico convenzionale nelle donne di età compresa tra 25 e 64 anni, dopo l'inizio dell'attività sessuale, e con un intervallo di tre anni, dopo due test consecutivi, con intervallo annuale, normale. Le donne con diagnosi di citologia anormale, secondo le linee guida scientifiche specifiche del paese, seguendo i precetti della maggiore probabilità di rischio per la presenza di lesioni pre-invasive o invasive, sono indirizzate a propedeutica complementare con colposcopia. La colposcopia è un esame di ispezione visiva della cervice con una lente di ingrandimento, sotto un'illuminazione adeguata e utilizzando reagenti speciali come l'acido acetico, considerato indispensabile, e soluzioni contenenti iodio come la soluzione di Schiller. L'obiettivo della colposcopia è quello di identificare aree sospette di anomalia sulla superficie della cervice, guidando il miglior sito per la biopsia cervicale per ottenere una conferma istopatologica per una prima valutazione dell'estensione delle lesioni, informazioni che sono essenziali per pianificare i passi successivi. L'identificazione della zona di trasformazione (TZ) mediante colposcopia è considerata un punto chiave nella valutazione della validità dei reperti colposcopici. È la regione a più alto rischio per l'insorgenza di lesioni indotte da HPV e la formazione di lesioni precursori. La TZ deve essere visibile e classificata per certificare la validità dei risultati della colposcopia e segnalare eventuali difficoltà nell'interpretazione dei risultati e nella definizione del miglior approccio diagnostico e terapeutico. L'attuale classificazione del TZ si basa sulla visibilità della giunzione squamocolonnare (SCJ). Quando JEC è totalmente visibile e nell'ectocervice, è classificato come ZT tipo 1 (ZT1), e quando JEC è totalmente visibile e ha componenti sia ectocervicali che endocervicali, è classificato come ZT tipo 2 (ZT2). Quando la ZT ha JEC non visibile o parzialmente visibile nel canale endocervicale, è classificata come ZT di tipo 3 (ZT3). In situazioni con indicazione di procedura escissionale della ZT, sia per diagnosi che per trattamento, il tipo di ZT guida la realizzazione della procedura escissionale, perché, nella ZT di tipo 1, l'escissione deve avere una profondità fino a 1,0 cm (EZT1 ); quando ZT tipo 2, escissione con una profondità compresa tra 1,5 e 2 cm (EZT2); e quando ZT tipo 3, escissione con una profondità compresa tra 2 e 2,5 cm (EZT3) o conizzazione classica. Sebbene le linee guida generali aiutino nella gestione della maggior parte dei casi, una situazione frequente nella pratica quotidiana è la difficoltà nell'indagare colposcopicamente le lesioni della localizzazione endocervicale. La situazione più comune è una colposcopia indicata da citologia anormale, come ASC-H+ (cellule squamose atipiche di significato indeterminato, incapace di escludere lesioni di alto grado o peggiori) e nessun risultato colposcopico anormale nella cervice uterina e nella vagina. In questa situazione di discordanza tra citologia e colposcopia, e la presenza di ZT3. Secondo le linee guida brasiliane, per consenso degli specialisti, si raccomanda di eseguire un'ulteriore indagine del canale endocervicale, prima dell'eventuale indicazione della procedura escissionale di tipo 3 (EZT 3) o della classica conizzazione. Per questa valutazione iniziale del canale endocervicale, sebbene gli studi mostrino prove simili di prestazioni diagnostiche tra le tecniche aggiuntive di spazzolamento e raschiamento. La prima opzione sarebbe quella di prelevare un ulteriore campione dal canale endocervicale mediante spazzolatura per la valutazione citologica, una tecnica più facile da eseguire, meno invasiva, meno dolorosa e con un minor tasso di campionamento insoddisfacente. La seconda opzione sarebbe il prelievo mediante curettage e campione fissato in formalina tamponata e successiva valutazione istopatologica. Ma questa tecnica è più difficile da eseguire, ha un più alto tasso di campionamento insoddisfacente, è più dolorosa e dipende dall'esperienza del servizio. n questa linea, alcuni paesi o laboratori, possono analizzare un campione aggiuntivo mediante pennello endocervicale fissato in formalina tamponata, ancora non comune in Brasile nel modo seguente: centrifugazione del materiale formalizzato, separazione delle cellule e inclusione dell'aggregato cellulare in paraffina , chiamato "blocco cellulare" ed elaborato come si fa per la valutazione istologica. Più recentemente, l'emergere di nuovi strumenti diagnostici, come la citologia su base liquida, l'uso del test del DNA dell'HPV, i biomarcatori p16 e Ki-67, sono allo studio su come partecipare all'indagine sui test di screening alterati e possono aggiungere informazioni in l'indagine di possibili lesioni endocervicali. Nei casi di difficoltà nella valutazione colposcopica sopra specificata. Questi nuovi test, in associazione con un'ulteriore citologia ripetuta o curettage del canale endocervicale, potrebbero aiutare a identificare le donne che hanno maggiori probabilità di incontrare lesioni intraepiteliali cervicali di alto grado o cancro, riducendo la citologia colposcopica di falsi positivi e falsi negativi. Questi approcci aggiuntivi consentono un diagramma di flusso più snello, con meno rischi di procedure escissionali iatrogene o non necessarie. Questi approcci aggiuntivi consentono un diagramma di flusso più snello, con meno rischi di procedure escissionali iatrogene o non necessarie. Ottimizzare le risorse delle strategie investigative e minimizzare gli effetti negativi sulla sfera fisica ed emotiva della donna durante il processo investigativo. Le linee guida brasiliane del 2016 raccomandano di escludere la lesione vaginale e di eseguire un'indagine del canale endocervicale prima di eseguire la procedura escissionale in caso di discordanza tra citologia di alto grado e una colposcopia normale. Sulla stessa linea, l'American Society for Colposcopia e Patologia Cervicale (ASCCP) 2019 ha una linea guida al riguardo. Guida la preferenza di eseguire il curettage endocervicale in pazienti non gravide con colposcopia inadeguata, situazione a rischio e nessuna lesione identificata. Raccomanda la colposcopia e il prelievo endocervicale su atipia delle cellule ghiandolari e l'esecuzione di un'escissione dello ZT di tipo 3 (EZT3), cioè un'escissione con una maggiore estensione e profondità del canale e può portare a diverse complicazioni future, come un aumento futuro rischio ostetrico, stenosi canalare, rendono difficile il follow-up, sia mediante colposcopia che citologia. Ad oggi, c'è polemica tra gli esperti. Gli studi scientifici non presentano risultati coerenti su quale esame presenta migliori prestazioni diagnostiche. Uno spazzolamento endocervicale aggiuntivo per la citologia. Che si tratti di curettage endocervicale o addirittura, l'uso di ulteriori test biomolecolari, prima dell'indicazione di una procedura escissionale. Ipotesi: 1. le prestazioni del campione citologico su base liquida (campione con spazzola endocervicale) saranno simili a quelle della citologia fissata in formalina tamponata valutata mediante "cell block";2. la valutazione del "blocco cellulare" ottenuto dal campione di pennello endocervicale è stata fattibile ed ha ottenuto una buona accuratezza. Rispetto alla citologia a base liquida;3. La valutazione del campione ottenuto dal curettage endocervicale sarà importante nella diagnosi per circa il 20% dei casi valutati;4. Le prestazioni della ricerca sul DNA dell'HPV della citologia cervicale a base liquida saranno migliori se associate ad altri metodi di indagine: citologia a base liquida, "blocco cellulare" o curettage endocervicale;5. Le prestazioni dei biomarcatori p16 e Ki-67 nei campioni endocervicali saranno cruciali per definire la diagnosi quando gli altri metodi erano insufficienti. Obiettivo primario: confrontare le prestazioni di strategie aggiuntive nel rilevare precursori o lesioni invasive nel canale endocervicale in donne con citologia di screening con ASC-H o peggiore e con colposcopia iniziale senza immagini sospette nella cervice e nella vagina Obiettivo secondario: valutare le prestazioni di le seguenti strategie nell'indagine del canale endocervicale secondo la diagnosi finale:1. Citologia con spazzola endocervicale conservata in liquido;2. "blocco cellulare" ottenuto da pennello endocervicale tamponato fissato in formalina;3. Il campione ottenuto dal curettage endocervicale;4. Ricerca sul DNA dell'HPV eseguita sulla citologia cervicale a base liquida eseguita alla valutazione iniziale;5. Rilevazione di biomarcatori p16 e Ki-67 nella citologia su base liquida, e di p16 nel "cell block" e nel curettage endocervicale.

Metodologia di analisi dei dati: La banca dati generata da Red Cap sarà rivista per valutare eventuali incongruenze o errori di compilazione che saranno corretti utilizzando le informazioni originali registrate nella cartella clinica. Si lavorerà al foglio elettronico finale per sostituire l'identificazione dei soggetti con un numero d'ordine. Solo i ricercatori conosceranno l'origine delle informazioni. Questo foglio di calcolo finale senza identificazione verrà utilizzato per l'analisi statistica. Inizialmente verrà eseguita un'analisi statistica descrittiva con il calcolo delle proporzioni e dei rispettivi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) per le variabili studiate e le loro categorie, secondo i metodi diagnostici aggiuntivi e la diagnosi finale. Per l'analisi descrittiva, saranno utilizzati, ove opportuno, i test chi-quadro e Fisher, considerando un p-value inferiore a 0,05 per la significatività statistica. Successivamente, verrà eseguita un'analisi del tipo di test diagnostico con il calcolo della sensibilità (SENS), specificità (SPEC), valore predittivo negativo (NPV) e valore predittivo positivo (PPV) di ciascuna procedura aggiuntiva nella definizione della diagnosi finale. Verrà testata l'accuratezza delle varie associazioni tra i metodi. Per eseguire queste procedure statistiche verrà utilizzato il software G*Power v. 3.1.9.2. Istologia o follow-up di 12 mesi, a intervalli semestrali, con risultati di colposcopia e citologia negativi saranno utilizzati come gold standard per le prestazioni del test.