Strategiat endoservikaalisen kanavan tutkimukseen naisilla, joilla on epänormaali seulontasytologia ja negatiivinen kolposkopia

Kohdunkaulan syöpä on vakava kansanterveysongelma, jolla on korkea ilmaantuvuus ja kuolleisuus, erityisesti paikoissa, joissa ihmiskehitysindeksi (HDI) on alhaisempi ja joilla on vähemmän pääsyä ennaltaehkäiseviin terveystoimiin, ja kohtuun on välttämätön tekijä ihmisen papilloomaviruksen (HPV) aiheuttama jatkuva infektio. , joka voidaan havaita yli 99 prosentissa tapauksista. Niitä on ainakin 15, jotka liittyvät kohdunkaulan syöpään. Näitä HPV:itä kutsutaan korkean riskin onkogeenisiksi HPV:iksi (HR-HPV). Infektiosta kehittyy pitkä ajanjakso, ja sen pysyvyys johtaa taudin edeltäjäleesioihin ja taudin invasiivisen vaiheen kehittymiseen. Kohdunkaulan syövän ehkäisy voidaan saavuttaa ensisijaisesti rokotteilla, jotka estävät kohdunkaulan epiteelisolujen HPV-tartunnan. Toinen kohdunkaulansyövän ehkäisymuoto, jota kutsutaan sekundaariseksi ehkäisyyn, perustuu esiastevaurioiden seulomiseen ottamalla säännöllisesti toistuvia kohdunkaulan näytteitä oireettomien naisten populaatiossa. Maailman laajimmin käytetty testi on tavanomainen sytologia, ns. Papanicolaou tai ennaltaehkäisevä testi. Viime aikoina jotkut maat ovat ottaneet käyttöön HPV-DNA-tutkimuksen sytologiaa vastaavalla tavalla kerätyistä, mutta nestemäiseen väliaineeseen tallennetuista näytteistä, mikä mahdollistaa sytologisen tutkimuksen suorittamisen tilanteesta riippuen samassa materiaalissa. Säännöllisen seulonnan avulla voidaan tunnistaa naiset, joiden testeissä on muutoksia, jotka viittaavat suurempaan riskiin prekursorileesioille, ja lähete hoitoon vielä taudin preinvasiivisessa vaiheessa olevien leesioiden hoitoon. Terveysministeriön vuonna 2016 julkaisemat brasilialaiset kohdunkaulan syövän seulonnan suuntaviivat suosittelevat tavanomaisen sytologisen kokeen säännöllistä toistamista 25–64-vuotiaille naisille seksuaalisen toiminnan aloittamisen jälkeen ja kolmen vuoden välein kahden ikäisen jälkeen. peräkkäiset testit, vuosivälillä, normaali. Naiset, joilla on maakohtaisten tieteellisten ohjeiden mukaan diagnosoitu poikkeava sytologia, ohjataan pre-invasiivisten tai invasiivisten leesioiden suuremman riskin todennäköisyyden ohjeiden mukaisesti täydentävään propedeutiikkaan ja kolposkopiaan. Kolposkopia on kohdunkaulan visuaalinen tarkastus suurennuslinssillä, riittävässä valaistuksessa ja käyttämällä erityisiä reagensseja, kuten välttämättömänä pidettyä etikkahappoa ja jodia sisältäviä liuoksia, kuten Schillerin liuosta. Kolposkopian tavoitteena on tunnistaa epäilyttäviä poikkeavuusalueita kohdunkaulan pinnalla ja ohjata paras paikka kohdunkaulan biopsialle histopatologisen vahvistuksen saamiseksi leesioiden laajuuden alustavaa arviointia varten, tiedot, jotka ovat olennaisia ​​seuraavien vaiheiden suunnittelussa. Transformaatiovyöhykkeen (TZ) tunnistamista kolposkopialla pidetään keskeisenä tekijänä kolposkopialöydösten validiteetin arvioinnissa. Se on alue, jolla on suurin riski HPV:n aiheuttamien leesioiden ilmaantumiselle ja esiastevaurioiden muodostumiselle. TZ:n on oltava näkyvissä ja luokiteltu, jotta voidaan varmentaa kolposkopiatulosten oikeellisuus ja osoittaa mahdolliset vaikeudet tulosten tulkinnassa ja parhaan diagnostisen ja terapeuttisen lähestymistavan määrittelyssä. TZ:n nykyinen luokitus perustuu squamocolumnar junctionin (SCJ) näkyvyyteen. Kun JEC on täysin näkyvissä ja kohdunkaulassa, se luokitellaan ZT tyyppi 1:ksi (ZT1), ja kun JEC on täysin näkyvä ja siinä on sekä kohdunkaulan sisäisiä että kohdunkaulan sisäisiä komponentteja, se luokitellaan ZT tyyppi 2:ksi (ZT2). Kun ZT:ssä on JEC, joka ei ole näkyvissä tai osittain näkyvissä kohdunkaulan kanavassa, se luokitellaan ZT-tyyppi 3:ksi (ZT3). Tilanteissa, joissa on viitteitä ZT:n leikkaustoimenpiteestä, joko diagnoosia tai hoitoa varten, ZT:n tyyppi ohjaa leikkaustoimenpiteen toteuttamista, koska tyypin 1 ZT:ssä leikkauksen syvyyden tulee olla enintään 1,0 cm (EZT1). ); kun ZT tyyppi 2, leikkaus syvyydessä 1,5-2 cm (EZT2); ja kun ZT tyyppi 3, leikkaus syvyydellä 2-2,5 cm (EZT3) tai klassinen konisaatio. Vaikka yleiset ohjeet auttavat useimpien tapausten hallinnassa, arkipäiväisessä käytännössä on usein vaikeus tutkia endoservikaalisen sijainnin vaurioita kolposkooppisesti. Yleisin tilanne on kolposkopia, johon viittaa epänormaali sytologia, kuten ASC-H+ (epätyypilliset levyepiteelisolut, joiden merkitys on määrittelemätön, ei voida sulkea pois korkea-asteista vauriota tai pahempaa) eikä epänormaaleja kolposkopialöydöksiä kohdun kohdunkaulasta ja emättimestä. Tässä tilanteessa sytologian ja kolposkopian välinen ristiriita ja ZT3:n esiintyminen. Brasilian ohjeiden mukaan asiantuntijoiden yksimielisesti suositellaan endoservikaalikanavan lisätutkimusta ennen mahdollisen tyypin 3 leikkaustoimenpiteen (EZT 3) tai klassisen konisaation indikaatiota. Tässä endoservikaalisen kanavan alustavassa arvioinnissa, vaikka tutkimukset osoittavat samankaltaisia ​​todisteita diagnostisesta suorituskyvystä lisäharjaus- ja kyrettitekniikoiden välillä. Ensimmäinen vaihtoehto olisi kerätä lisänäyte endoservikaalikanavasta harjaamalla sytologista arviointia varten. Tämä tekniikka on helpompi suorittaa, vähemmän invasiivinen, vähemmän kivulias ja jossa on vähemmän epätyydyttävää näytteenottoa. Toinen vaihtoehto olisi keräys kyretaasin ja puskuroituun formaliiniin kiinnitetyn näytteen kautta ja myöhempi histopatologinen arviointi. Mutta tämä tekniikka on vaikeampi suorittaa, siinä on suurempi epätyydyttävä näytteenotto, se on tuskallisempaa ja riippuu palvelun kokemuksesta. Tällä linjalla jotkin maat tai laboratoriot voivat analysoida lisänäytteitä puskuroituun formaliiniin kiinnitetyllä endoservikaaliharjanäytteellä, joka on Brasiliassa vielä harvinaista seuraavalla tavalla: formalisoidun materiaalin sentrifugointi, solujen erottaminen ja soluaggregaatin sisällyttäminen parafiiniin , jota kutsutaan "solulohkoksi" ja käsitellään samalla tavalla kuin histologista arviointia varten. Viime aikoina uusien diagnostisten työkalujen, kuten nestepohjaisen sytologian, HPV-DNA-testauksen, p16- ja Ki-67-biomarkkereiden käyttöä, syntymistä tutkitaan, miten osallistua muuttuneiden seulontatestien tutkimukseen, ja ne voivat lisätä tietoa mahdollisten kohdunkaulan vaurioiden tutkiminen. Jos yllä mainitussa kolposkopiassa ilmenee vaikeuksia. Nämä uudet testit yhdessä ylimääräisen toistuvan sytologian tai endoservikaalisen kanavan kyretaasin kanssa voivat auttaa tunnistamaan naiset, jotka todennäköisimmin kohtaavat korkealaatuisia kohdunkaulan intraepiteliaalisia vaurioita tai syöpää, mikä vähentää kolposkopian vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia sytologiaa. Nämä lisämenetelmät mahdollistavat virtaviivaisemman vuokaavion ja pienemmän iatrogeenisten tai tarpeettomien leikkaustoimenpiteiden riskin. Nämä lisämenetelmät mahdollistavat virtaviivaisemman vuokaavion ja pienemmän iatrogeenisten tai tarpeettomien leikkaustoimenpiteiden riskin. Optimoi tutkimusstrategioiden resurssit ja minimoi haitalliset vaikutukset naisen fyysiseen ja emotionaaliseen alueeseen tutkimusprosessin aikana. Vuoden 2016 brasilialaisissa ohjeissa suositellaan emättimen vaurion poissulkemista ja kohdunkaulan kanavatutkimuksen suorittamista ennen leikkaustoimenpiteen suorittamista, jos korkealaatuisen sytologian ja normaalin kolposkopian välillä on ero. Samaan tapaan American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2019 on tehnyt ohje tässä asiassa. Se ohjaa ensisijaisesti endoservikaalisen kyretoinnin suorittamista ei-raskaana oleville potilaille, joilla on riittämätön kolposkopia, riskitilanne eikä vauriota ole tunnistettu. Se suosittelee kolposkopiaa ja endoservikaalista näytteenottoa rauhassolujen atypian yhteydessä ja ZT tyypin 3 (EZT3) leikkauksen suorittamista, eli leikkausta, jossa kanava on laajempi ja syvemmällä, ja se voi johtaa moniin tuleviin komplikaatioihin, kuten lisääntyneeseen tulevaisuuteen. synnytysriski, kanavan ahtauma, vaikeuttavat seurantaa joko kolposkopialla tai sytologialla. Asiantuntijoiden keskuudessa on tähän mennessä ollut kiistaa. Tieteelliset tutkimukset eivät anna johdonmukaisia ​​tuloksia siitä, mikä tutkimus tarjoaa paremman diagnostisen suorituskyvyn. Joko ylimääräinen endoservikaalinen harjaus sytologiaa varten. Joko endoservikaalinen kyretaatio tai jopa ylimääräisten biomolekyylitestien käyttö ennen leikkaustoimenpiteen osoittamista. Hypoteesi: 1. Nestepohjaisen sytologian näytteen (endokervikaalinen harjanäyte) suorituskyky on samanlainen kuin puskuroidun formaliinilla fiksatun sytologian, joka on arvioitu "solulohkon" avulla;2. endoservikaaliharjanäytteestä saadun "solulohkon" arviointi oli mahdollista ja saavutti hyvän tarkkuuden. Verrattuna nestepohjaiseen sytologiaan; 3. Endservikaalisen kyuretaasin avulla saadun näytteen arviointi on tärkeä diagnoosin kannalta noin 20 %:ssa arvioiduista tapauksista;4. Nestepohjaisen kohdunkaulan sytologian HPV-DNA-tutkimuksen suorituskyky paranee, kun se yhdistetään muihin tutkimusmenetelmiin: nestepohjaiseen sytologiaan, "solulohkoon" tai endoservikaaliseen kyretaasiin;5. P16- ja Ki-67-biomarkkerien suorituskyky endoservikaalinäytteissä on ratkaisevan tärkeää diagnoosin määrittämisessä, kun muut menetelmät eivät olleet riittäviä. Ensisijainen tavoite: Vertaa muiden strategioiden tehokkuutta kohdunkaulan kanavan esiaste- tai invasiivisten leesioiden havaitsemiseen naisilla, joilla on seulontasytologia ASC-H:lla tai huonommalla ja ensimmäisellä kolposkopialla ilman epäilyttäviä kuvia kohdunkaulasta ja emättimestä Toissijainen tavoite: arvioida seuraavat strategiat endoservikaalikanavan tutkimuksessa lopullisen diagnoosin mukaan:1. Nestemäisesti säilötty endoservikaalinen harjasytologia; 2. "solulohko", joka on saatu puskuroidusta formaliinilla kiinnitetystä endoservikaaliharjasta;3. Näyte, joka on saatu endoservikaalisesta kyretaatiosta;4. HPV-DNA-tutkimus, joka tehtiin alkuarvioinnin yhteydessä suoritetussa nestepohjaisessa kohdunkaulan sytologiassa;5. P16- ja Ki-67-biomarkkerien havaitseminen nestepohjaisessa sytologiassa ja p16:n havaitseminen "solulohkossa" ja endoservikaalissa kyretaasissa.

Tietojen analysointimenetelmät: Red Capin luoma tietopankki tarkistetaan mahdollisten epäjohdonmukaisuuksien tai täyttövirheiden arvioimiseksi, jotka korjataan käyttämällä alkuperäisiä lääketieteellisiin asiakirjoihin tallennettuja tietoja. Lopullista digitaalista laskentataulukkoa työstetään korvaamaan koehenkilöiden tunnistaminen tilausnumerolla. Vain tutkijat tietävät tiedon alkuperän. Tätä lopullista laskentataulukkoa ilman tunnistetta käytetään tilastolliseen analyysiin. Aluksi suoritetaan kuvaava tilastollinen analyysi, jossa lasketaan osuudet ja vastaavat 95 %:n luottamusvälit (95 % CI) tutkituille muuttujille ja niiden luokille lisädiagnostiikkamenetelmien ja lopullisen diagnoosin mukaisesti. Kuvaavassa analyysissä käytetään khin neliö- ja Fisher-testejä, kun se on tarkoituksenmukaista, ottaen huomioon p-arvon, joka on pienempi kuin 0,05 tilastollisen merkitsevyyden kannalta. Seuraavaksi suoritetaan diagnostinen testityyppianalyysi, jossa lasketaan kunkin lisätoimenpiteen herkkyys (SENS), spesifisyys (SPEC), negatiivinen ennustearvo (NPV) ja positiivinen ennustearvo (PPV) lopullisen diagnoosin määrittämiseksi. Menetelmien välisten erilaisten assosiaatioiden tarkkuus testataan. G*Power v. 3.1.9.2 -ohjelmistoa käytetään näiden tilastotoimien suorittamiseen. Histologiaa tai 12 kuukauden seurantaa puolen vuoden välein negatiivisilla kolposkopia- ja sytologiatuloksilla käytetään testin suorituskyvyn kultaisena standardina.