異常なスクリーニング細胞診およびコルポスコピー陰性の女性における子宮頸管検査の戦略

子宮頸がんは深刻な公衆衛生上の問題であり、特に人間開発指数 (HDI) が低く、予防的健康対策へのアクセスが少ない場所では発生率と死亡率が高く、子宮にはヒトパピローマウイルス (HPV) による持続的な感染が必要な要因として含まれています。 、99%以上のケースで検出できます。 子宮頸がんに関連するものは少なくとも 15 あります。 これらの HPV は、高リスク発癌性 HPV (HR-HPV) と呼ばれます。 感染からの進化には長い期間があり、その持続性により前駆病変が生じ、疾患の浸潤期が進行します。 子宮頸がんの予防は、主に子宮頸部の上皮細胞への HPV 感染を防ぐワクチンによって達成できます。 二次予防と呼ばれる子宮頸がん予防の別の形態は、無症候性の女性の集団で定期的に繰り返される子宮頸部サンプリングによる前駆病変のスクリーニングに基づいています。 世界で最も広く使用されている検査は、従来の細胞診、いわゆるパパニコロー検査または予防検査です。 最近では、一部の国では、細胞診と同様の方法で採取されたサンプルで HPV DNA の研究が採用されていますが、液体培地に保存されています。これにより、状況に応じて、同じ材料で細胞診検査を行うことができます。 定期的なスクリーニングにより、前駆病変を示すリスクが高いことを示す検査結果の変化を示す女性を特定し、まだ疾患の侵襲前段階にある病変の治療を紹介することができます。 2016 年の保健省の子宮頸がんスクリーニングに関するブラジルのガイドラインでは、性行為の開始後は 25 歳から 64 歳までの年齢層の女性に従来の細胞診を定期的に繰り返すことを推奨しています。連続テスト、年間隔で、正常。 国別の科学的ガイドラインに従って、前浸潤性病変または浸潤性病変の存在のリスク確率が高いという教訓に従って、異常な細胞診と診断された女性は、コルポスコピーによる補完的な予防のために紹介されます。 コルポスコピーは、適切な照明下で拡大レンズを使用し、必須と考えられる酢酸やシラー液などのヨウ素含有溶液などの特殊な試薬を使用して、子宮頸部を目視検査する検査です。 コルポスコピーの目的は、子宮頸部の表面にある疑わしい異常領域を特定し、病変の範囲の初期評価のための組織病理学的確認、次のステップを計画するために不可欠な情報を得るために、子宮頸部生検に最適な場所を導くことです。 コルポスコピーによるトランスフォーメーション ゾーン (TZ) の特定は、コルポスコピー所見の妥当性を評価する上で重要なポイントと見なされます。 それは、HPV 誘発性病変の出現および前駆病変の形成のリスクが最も高い領域です。 コルポスコピー結果の妥当性を証明し、結果を解釈して最善の診断および治療アプローチを定義する際に起こりうる問題にフラグを立てるために、TZ を可視化して分類する必要があります。 TZ の現在の分類は、扁平円柱接合部 (SCJ) の可視性に基づいています。 JEC が子宮頸管内に完全に見える場合、ZT タイプ 1 (ZT1) に分類され、JEC が完全に見え、子宮頸管外コンポーネントと子宮頸内コンポーネントの両方がある場合、ZT タイプ 2 (ZT2) に分類されます。 ZT に子宮頸管内の JEC が見えないか部分的に見える場合、ZT タイプ 3 (ZT3) に分類されます。 診断または治療のいずれかで ZT の切除手順が示される状況では、タイプ 1 ZT では切除の深さが 1.0 cm (EZT1 ); ZT タイプ 2 の場合、深さ 1.5 ～ 2 cm の切除 (EZT2)。 ZT タイプ 3 の場合、深さ 2 ～ 2.5 cm の切除 (EZT3) または古典的な円錐切除。 一般的なガイドラインはほとんどの症例の管理に役立ちますが、毎日の診療でよくある状況は、子宮頸管内の病変をコルポスコピーで調査するのが難しいことです。 最も一般的な状況は、ASC-H+（意義不明の非定型扁平上皮細胞、高悪性度病変またはそれ以上の病変を除外できない）などの異常な細胞診によって示されるコルポスコピーであり、子宮頸部および膣に異常なコルポスコピー所見はありません。 この状況では、細胞診とコルポスコピーが一致せず、ZT3 が存在します。 ブラジルのガイドラインによると、専門家のコンセンサスにより、切除術タイプ 3 (EZT 3) または古典的な円錐切除の可能性のある徴候の前に、子宮頸管の追加調査を行うことをお勧めします。 子宮頸管のこの初期評価では、追加のブラッシング技術と掻爬技術の間で同様の診断性能の証拠が研究で示されています。 最初のオプションは、細胞学的評価のためにブラッシングして子宮頸管から追加のサンプルを収集することです。これは、実行が容易で、侵襲性が低く、痛みが少なく、不十分なサンプリング率が低い技術です。 2 番目のオプションは、緩衝ホルマリンで固定された掻爬およびサンプルによる収集と、その後の組織病理学的評価です。 しかし、この手法は実行がより難しく、不満足なサンプリングの割合が高く、より苦痛であり、サービスの経験に依存します。 このラインでは、一部の国や研究所では、緩衝ホルマリンで固定された子宮頸部ブラシ サンプルによって追加のサンプルを分析できますが、ブラジルではまだ一般的ではありません。形式化された物質の遠心分離、細胞の分離、およびパラフィンへの細胞凝集体の封入。 、「細胞ブロック」と呼ばれ、組織学的評価のために行われるように処理されます。 最近では、液体ベースの細胞診、HPV DNA 検査、p16 および Ki-67 バイオマーカーの使用などの新しい診断ツールの出現が、変更されたスクリーニング検査の調査に参加する方法について研究されており、情報が追加される可能性があります。可能性のある子宮頸部病変の調査。 上記のコルポスコピック評価が困難な場合。 これらの新しい検査は、追加の細胞診または子宮頸管内掻爬術に関連して、高悪性度の子宮頸部上皮内病変または癌に遭遇する可能性が最も高い女性を特定するのに役立ち、コルポスコピーの偽陽性および偽陰性の細胞診を減少させる. これらの追加のアプローチにより、より合理化されたフローチャートが可能になり、医原性または不必要な切除手順のリスクが少なくなります。 これらの追加のアプローチにより、より合理化されたフローチャートが可能になり、医原性または不必要な切除手順のリスクが少なくなります。 調査戦略のリソースを最適化し、調査プロセス中の女性の身体的および感情的な領域への悪影響を最小限に抑えます。 2016 年のブラジルのガイドラインでは、高度な細胞診と通常のコルポスコピーとの間に不一致がある場合、切除手順を実行する前に、膣病変を除外し、子宮頸管内調査を実行することを推奨しています。これに関するガイドライン。 これは、コルポスコピーが不十分で、危険な状況にあり、病変が特定されていない妊娠していない患者に子宮頸部掻爬術を実施することを優先するためのガイドです。 それは、腺細胞の異型、およびZTタイプ3（EZT3）の切除、すなわち、運河のより大きな拡張と深さを伴う切除の実施に関する膣鏡検査および子宮頸管内サンプリングを推奨しており、将来の増加など、いくつかの将来の合併症につながる可能性があります。産科リスク、運河狭窄は、コルポスコピーまたは細胞診によるフォローアップを困難にします。 今日まで、専門家の間で論争があります。 科学的研究は、どの検査がより優れた診断性能を示すかについて一貫した結果を示していません。 細胞診のための追加の子宮頸部ブラッシング。 子宮頸管内掻爬術であろうとなかろうと、切除処置の適応となる前に、追加の生体分子検査の使用。 仮説: 1. 液体ベースの細胞診サンプル (子宮頸部ブラシ サンプル) の性能は、「セル ブロック」によって評価される緩衝ホルマリン固定細胞診の性能と同様です; 2. 子宮頸部ブラシ サンプルから得られた「セル ブロック」の評価は実行可能であり、良好な精度が得られました。 液体ベースの細胞診との比較；３． 子宮頸部掻爬によって得られたサンプルの評価は、評価された症例の約 20% の診断に重要です。4. 液体ベースの子宮頸部細胞診の HPV DNA 研究のパフォーマンスは、液体ベースの細胞診、「細胞ブロック」、または子宮頸部掻爬などの他の調査方法と関連付けられた場合により良くなります。 子宮頸部サンプルにおける p16 および Ki-67 バイオマーカーの性能は、他の方法では不十分な場合に診断を定義する上で非常に重要です。 主な目的: ASC-H またはそれより悪いスクリーニング細胞診を行った女性と、子宮頸部と膣に疑わしい画像がない初期コルポスコピーを使用して、子宮頸管内の前駆病変または浸潤性病変を検出する際の追加戦略の性能を比較すること。最終診断による子宮頸管の検査における以下の戦略：１． 液状保存子宮頸部ブラシ細胞診；２． 緩衝ホルマリン固定子宮頸管内ブラシから得られる「細胞ブロック」；３． 子宮頸管掻爬により得られたサンプル；４． 初期評価で実施された液体ベースの子宮頸部細胞診で実施された HPV DNA 研究 5. 液体ベースの細胞診における p16 および Ki-67 バイオマーカーの検出、および「細胞ブロック」および子宮頸部掻爬における p16 の検出。

データ分析方法: Red Cap によって生成された情報バンクは、医療記録に記録された元の情報を使用して修正される可能性のある矛盾または入力エラーを評価するためにレビューされます。 最終的なデジタル スプレッドシートは、被験者の ID を注文番号に置き換える作業が行われます。 情報の出所を知るのは研究者だけです。 識別なしのこの最終的なスプレッドシートは、統計分析に使用されます。 最初に、追加の診断方法と最終診断に従って、調査した変数とそのカテゴリの比率とそれぞれの 95% 信頼区間 (95% CI) を計算して記述統計分析を実行します。 記述分析では、統計的有意性について p 値が 0.05 未満であることを考慮して、必要に応じてカイ 2 乗検定とフィッシャー検定が使用されます。 次に、最終的な診断を定義する際に、各追加手順の感度 (SENS)、特異度 (SPEC)、陰性適中率 (NPV)、および陽性適中率 (PPV) の計算を使用して、診断テストの種類の分析が実行されます。 メソッド間のさまざまな関連付けの精度がテストされます。 G*Power v. 3.1.9.2 ソフトウェアを使用して、これらの統計手順を実行します。 半年間隔での組織学または12か月のフォローアップで、コルポスコピーおよび細胞診の結果が陰性であることが、テストパフォーマンスのゴールドスタンダードとして使用されます。